STRÁNKY INFORMAČNÍHO A DISKUSNÍHO CHARAKTERU



















*Život s poruchou osobnosti aneb Životopis Sandry
















Sandra o sobě: Pomáhat je mé poslání





A i tobě ráda pomůžu ,ano i tobě co teď čteš tyto moje věty.Jsem ametér Peer Konzultant,to je osoba která má zkušenost s duševním onemocněním a ráda pomohu i tobě nejen přez svůj životní příběh.Jsem tu i pro tebe a záleží mi na tobě i když tě zatím neznám.Někdy stačí mít si ským promluvit,a věř že já ti budu rozumět a možná zjistíme že jsem měla ten samí problém co máš ty.Stačí když se semnou spojíš,můžeme si spolu povídat tady na mém chatu:




Sandra není nyní v místnostiChat




A věř mi jento že už to tu čteš ,teď tady tyto moje řádky, znamená že jsi na dobré cestě,máš snahu a odvahu řešit svojí situaci a to je moc dobře a já tě za to obdivuji,protože jiný zatím tuhle tvou odvahu ježtě nenašly.A až se posuneš tak daleko jako já, a jde to věř mi,třeba i ty budeš chtít být Peer konzultant, ať užamatér nebo profík a pomáhat dál druhým.Tak mi napiš a věř že všechno bude zase dobré,ničeho se neboj,protože už nejsi sám/sama, ale máš mne:-)


S láskou tvá Sandra



Kdyby jste chtěly pomoci Sandře k lepšímu životu ,nebo podpořit tyto nezyskové stránky,tak budu ráda,ale nejedná se o žádnou sbírku.
Je to zcela dobrovolné.


IBAN : CZ68 30 30 0000001303050018
čú:1303050018/3030



A shledáte-ly tyto stránečky alespoň trochu užitečnými ,prosím pomožte o nich informovat ostaní pomocí vložení odkazu či obrázku který najdete klinutím na odkaz níže.Vložte jej na své strányky, profily atd..aby se pomoc dostala ke všem kteří jí hledají a potřebují.

Děkuji


Pokračuj rolováním dolů

*Hypotika

JINÁ HYPNOTICKY PŮSOBÍCÍ FARMAKA

20. února 2014 v 19:49 | ADMIN webu

  • antidepresiva: mirtazapin, nefazodon, trazodon
  • antipsychotika: metotrimeprazin, chlorprothixen, chlorpromazin
  • antihistaminika: prometazin, difenhydramin, bisulepin, hydroxyzin. Sice v podstatě bez rizika závislosti, ale: ranní únava, denní ospalost…
  • melatonin
  • zdroj:www.upsychiatra.cz

Hypnotika 1. GENERACE

20. února 2014 v 19:46 | ADMIN webu

  • barbituráty - hypnoticky, sedativně, antikonvulzivně. Obsolentní
  • nebarbiturátová hypnotika - glutethimid… skoro stejné jako barbituráty
  • chlorhydrát - rychlý nárust tolerance - nepodávat déle než 2t
  • paraldehyd - tlumí DC, hepatotoxický
  • klomethiazol - vyvolává závislost - nepodávat déle než 7-14 dní. Podává se jedině v infuzích u alkoholových abstinenčních delirií na JIP.
  • zdroj:www.upsychiatra.cz

HYPNOTIKA (léky navozující spánek)

5. února 2009 v 23:50 | ♥Naposledy.cz♥
HYPNOTIKA (léky navozující spánek)

  • Charakteristika účinku: Léky působící tlumivě na centrální nervový systém. Navozují spánek. Jejich efekt závisí na použité dávce.
  • Použití: Poruchy spánku.
  • Rozdělení hypnotik: Barbituráty - dnes se již v léčbě poruch spánku nepoužívají pro riziko vzniku závislosti a řadu vedlejších účinků..


Nebarbiturátová hypnotika - z této skupiny se dnes používá pouze klomethiazol (firemní název Heminevrin®) v léčbě alkoholového abstinenčního syndromu.

Benzodiazepiny - relativně bezpečné preparáty, riziko závislosti je menší, většinou neztrácejí časem na svém účinku.

Nežádoucí účinky - únava po ránu (ranní kocovina), ospalost přes den, zvyšování tlumivých účinků jiných léků, abstinenční příznaky po rychlém vysazení

. Účinek benzodiazepinů je potencován alkoholem. Jednotlivé preparáty - flunitrazepam (firemní název Rohypnol®), nitrazepam (Nitrazepam®), midazolam (Dormicum®).

Hypnotika III. generace - nejnovější skupina hypnotik. Preparáty ovlivňují spánek příznivěji než benzodiazepiny, není po nich "ranní kocovina", jejich účinek není potencován alkoholem.

Nežádoucí účinky a jednotlivé preparáty - vyskytují se u malého počtu léčených. Při léčbě zolpidemem (firemní název Stilnox®, Hypnogen®) se někdy objevují závratě, bolesti hlavy, slabost.

U zopiclonu (Imovane®) se zřídka vyskytuje suchost nebo hořká pachuť v ústech, tlak v žaludku, pocit na zvracení, bolest hlavy.

Zdroj:Klikni !

Léky proti nespavosti: pozor na závislost

5. února 2009 v 23:41 | ♥Naposledy.cz♥
Jedna bezesná noc, druhá, týden... Nejjednodušším řešením je vzít si lék proti nespavosti. Ale pozor - není prášek jako prášek. Některé vám mohou problém se spaním skutečně a bezpečně vyřešit. Na jiných si maximálně vypěstujete závislost.


Hypnotika
Pro léky, které se užívají při léčbě poruch spánku, se vžil odborný termín hypnotika. Působí tlumivě na nervové buňky mozku. Po jejich užití dochází k odstranění úzkosti a k celkovému útlumu organismu. Ve většině případů se jedná o přípravky uměle vyrobené, tj. syntetické. Podle chemické struktury pak lze tyto léky dělit do několika skupin. Dnes se již takřka nepoužívá např. skupina léků obsahujících barbituráty. Na tyto léky totiž velmi často vznikala závislost.


Benzodazepiny
Poměrně často užívanými léky, resp. skupinou léků, jsou tzv. benzodiazepiny. Urychlují usínání, snižují počet nočních probuzení a prodlužují celkovou dobu spánku. Prodlužují však dobu tzv. lehkého spánku. Jejich uklidňující účinky pak mohou přetrvávat i přes den. Člověk se po jejich požití může cítit v útlumu i během dne. U této skupiny léčiv je nutné zmínit riziko vzniku závislosti, i když nikoli v takové míře jako u barbiturátů.


"Z" generace léků na spaní
Poměrně široce jsou dnes dostupné i léky, které působí podobně jako benzodiazepiny, mají však nižší výskyt nežádoucích účinků. Asi každý, kdo někdy zažil potíže s nespavostí, by si přál, aby po užitém léku byl druhý den fit a svěží. A přesně tohle umí preparáty na bázi melatoninu. Melatonin je hormon produkovaný šišinkou v mozku.

Jeho produkce se významně mění v průběhu dne. I z těchto důvodů je usuzováno na to, že se významnou měrou podílí na regulaci spánku a bdění. Preparáty s obsahem látek analogických tomuto hormonu se užívají při léčbě krátkodobé nespavosti. Melatonin většinou nepůsobí tlumivě a nevyvolává pocity ospalosti během dne. Díky tomu představuje pro lidi trpící některou z poruch spánku velkou naději.

Zdroj:Klikni !

Léky působící tlumivě na centrální nervový systém. Navozují spánek.

5. února 2009 v 23:40 | ♥Naposledy.cz♥

Hypnotika

Léky působící tlumivě na centrální nervový systém. Navozují spánek. Jejich efekt závisí na použité dávce.

Léky navozující spánek


Charakteristika účinku
: Léky působící tlumivě na centrální nervový systém. Navozují spánek. Jejich efekt závisí na použité dávce.


Použití: Poruchy spánku.



Rozdělení hypnotik:

Barbituráty - dnes se již v léčbě poruch spánku nepoužívají pro riziko vzniku závislosti a řadu vedlejších účinků.


Nebarbiturátová hypnotika - z této skupiny se dnes používá pouze klomethiazol (firemní název Heminevrin®) v léčbě alkoholového abstinenčního syndromu.



Benzodiazepiny - relativně bezpečné preparáty, riziko závislosti je menší, většinou neztrácejí časem na svém účinku.

Nežádoucí účinky - únava po ránu (ranní kocovina), ospalost přes den, zvyšování tlumivých účinků jiných léků, abstinenční příznaky po rychlém vysazení. Účinek benzodiazepinů je potencován alkoholem.

Jednotlivé preparáty
- flunitrazepam (firemní název Rohypnol®), nitrazepam (Nitrazepam®), midazolam (Dormicum®).


Hypnotika III. generace
- nejnovější skupina hypnotik. Preparáty ovlivňují spánek příznivěji než benzodiazepiny, není po nich 'ranní kocovina', jejich účinek není potencován alkoholem.


Nežádoucí účinky a jednotlivé preparáty
- vyskytují se u malého počtu léčených. Při léčbě zolpidemem (firemní název Stilnox®, Hypnogen®) se někdy objevují závratě, bolesti hlavy, slabost. U zopiclonu (Imovane®) se zřídka vyskytuje suchost nebo hořká pachuť v ústech, tlak v žaludku, pocit nazvracení, bolest hlavy.

Zdroj: www.vodopad.cz
Zdroj:Klikni !

Zcela odlišná od předchozích skupin jsou tzv. melatoninová hypnotika.

5. února 2009 v 23:36 | ♥Naposledy.cz♥
Zcela odlišná od předchozích skupin jsou tzv. melatoninová hypnotika.

Vycházejí z předpokladu, že melatonin je jedním ze základních regulátorů spánku. Snížení jeho hladin ve vyšším věku může mít za následek zhoršený spánek.
Mají zcela nový mechanismus účinku. Nepůsobí totiž přes GABA receptory, ale přes tzv. melatoninové receptory MT 1 a MT 2. Díky tomu, že se melatonin přirozeně tvoří v organismu, není pro tělo toxický a je bezpečný i při dlouhodobém podávání.
Melatoninová hypnotika nezpůsobují útlum dechového centra, svalovou slabost, neovlivňují pohybové funkce a nemají negativní vliv ani na jiné funkce organismu.
Nevyvolávají ospalost následující den a nezpůsobují závislost. Neovlivňují paměťové funkce.
Největší předností melatoninových hypnotik ale je, že díky přirozenému mechanismu účinku přesně kopírují architekturu zdravého spánku. Jejich podání tak navodí plně zotavující spánek, což se projeví následující den.
Užívání u pacientů s nespavostí tak vede k významnému zvýšení kvality jejich života.
Zdroj: Pretl M., Přihodová I., Insomnie in Nevšímalová S., Šonka K. et al. Poruchy spánku a bdění, Galen, 2007
Assessment report for Circadin, INN Melatonin, Procedure No. EMEA/H/C/695, EMEA 2007

Zdroj:Klikni !

Poruchy spánku, paměť a hypnotika

5. února 2009 v 23:34 | ♥Naposledy.cz♥

Poruchy spánku, paměť a hypnotika

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.

Na spánku zůstává stále leccos záhadného, i když jde o stav, ve kterém člověk stráví téměř třetinu života. Jeho délka je velmi rozdílná u různých živočišných druhů a soudilo se, že je to ovlivněno takovými faktory, jako je zvýšení pravděpodobnosti přežití v situacích ohrožení.
Dravci - predátoři, především velké kočkovité šelmy, spí 18 až 20 hodin denně, zatímco jejich oběti, např. zebry a antilopy, spí sotva 3 hodiny. V poslední době se však ukázalo, že jsou tu četné výjimky. Obtížně se řeší i otázka, zda spánek je skutečně pro život nezbytný, vezme-li se v úvahu, že stěhovaví ptáci, kteří létají přes oceán, letí bez přestávky 10 - 12 dní a jsou při tom zřejmě bdělí. Teprve nedávno se však ukázalo, že podle registrace jejich elektroencefalogramu střídavě "spí" jejich pravá nebo levá polovina mozku. Kdybychom to naučili lidský mozek a nepoškodilo to zdraví, prodloužil by se prakticky lidský život o třetinu. Vztah mezi spánkem a pamětí a poznatky o specializaci páru našich hemisfér to však zřejmě neumožní.

Epidemiologie

Ukazuje se, že se asi 20 až 40 % obyvatelstva domnívá, že trpí aspoň občas nespavostí. Nespavost snižuje výkon v zaměstnání nebo ve škole. Lidé s poruchami spánku si často stěžují na nespokojenost v manželství, zde však bývá nesnadné rozhodnout, co je příčina a co následek. 9 % lidí uvádí, že mají problémy se spaním každou noc.
V USA byla ke zhodnocení socioekonomického dopadu poruch spánku ustavena zvláštní vládní komise. Tato komise došla k závěru, že přímá vydání vznikající následkem nespavosti byla v roce 1990 skoro 16 miliard dolarů, nepřímá 60 miliard. K ještě vyšším nákladům došla komise na základě obdobné metodologicky přesnější studie z roku 1994. Našlo se, že v jednom roce je ztraceno 400 miliónů pracovních dní. Dopravní a jiné nehody vzniklé v souvislosti s nespavostí způsobují škodu ve výši 26 až 38 miliard za rok. Jen tři z desíti lidí trpících nespavostí se však s touto obtíží obracejí na lékaře.

Diagnosa

Udělat diagnosu primární poruchy spánku není snadné a chtěli-li bychom si takovou diagnosu ověřit, bylo by třeba vyšetření ve spánkové laboratoři a snímání celonočního EEG. Mnoho lidí si totiž myslí, že špatně spí, ačkoliv spí docela dobře. Často se setkáváme s nemocnými, kteří vyžadují hypnotika, poněvadž nespí osm hodin. U nás je totiž dost rozšířeno mínění, že Komenský doporučoval rozdělit čtyřiadvacetihodinový den na třetiny: osm hodin práce, osm hodin odpočinku a osm hodin spánku. Takovým "nemocným" je třeba vysvětlit, že zcela zdravý člověk může spát třeba jen 5-6 hodin, jestliže umí spát "rychle", tj. dostatečně hluboce.
Mnoho lidí se však už v dětství naučilo spát dlouho a povrchně. Hodné dítě nezlobí a spí, když si to rodiče přejí. Dítě bývá za dlouhý spánek odměňováno, zvlášť např. v sobotu ráno, když si rodiče chtějí přispat. Odměňované chování se upevňuje a přetrvává do dospělosti. Spát dlouho a povrchně je tedy možné se naučit a je to pak jakýsi zlozvyk. Pro mnoho lidí je dlouhý spánek něčím lákavým a příjemným. Jakmile se trvání spánku zkracuje, cítí to jako poruchu svého zdraví.
Pokud se diagnosa poruchy spánku stanoví podle jeho udávané délky, je zajímavé, že tato délka se významně zkracuje. V roce 1910 byla zjišťovaná doba spánku v průměru 9 hodin, v roce 1996 jen 7,5 hodin, při čemž u pracovníků ve směnách jen 5 hodin (Broman et al. 1996).
Mnoho lidí, kteří se chtějí léčit pro nespavost, vůbec netrpí nespavostí. Mají jen porušen postoj ke spánku nebo k jeho délce. Nebývá vždy snadné přesvědčit je, že s jejich spánkem je všechno v pořádku a že chyba je jinde.
Významnou skupinou jsou pak lidé, kteří jsou přesvědčeni, že špatně nebo příliš krátce spí, ačkoliv poruchou spánku netrpí. Nespavost je jen jakýmsi hromosvodem pro jejich jiné problémy, které se zdravím primárně nesouvisejí a který je exkulpuje z jejich neúspěchů v jejich očích a často i v očích jejich blízkých, které o tom přesvědčí. Nemusí jít o simulanty nebo agravanty, nespavost je jen plausibilním vysvětlením jejich nespokojenosti a je v podstatě vyjádřením určitého hypochondrického postoje. Někdy jde o symptom, za kterým se skrývá larvovaná deprese.

Příčiny nespavosti

Než se lékař rozhodne léčit nespavost, měl by napřed hledat její příčinu a snažit se ji odstranit nebo vyléčit. Nejčastějšími příčinami nespavosti jsou konfliktní mezilidské vztahy, neúspěchy, starosti, strach a úzkosti. Nejvýhodnějším postupem je zde psychoterapie. Velmi nesnadné je to ovšem tam, kde příčina starostí je reálná a intensita starostí je adekvátní závažnosti vyvolávající příčině, např. ztráta zaměstnání nebo rozvod. V podobných případech je rozhodování lékaře velmi obtížné, poněvadž je žádán o pomoc lidmi, kteří nejsou nemocní. Lékař by měl umět rozpoznat, zda nevyspání u těchto lidí nezpůsobuje ospalost, rozmrzelost a únavu během dní po neprospaných nocích a zda tyto nesnáze neznesnadňují odstranění nespavosti - tedy např. úspěch při hledání zaměstnání nebo řešení manželské krize. V tom případě by měl klienta informovat, že mu sice předepisuje lék (hypnotikum), že však užívání tabletek neznamená, že ho pokládá za nemocného.
Vedle zmíněných psychických příčin jsou nejčastější příčinou nespavosti bolesti, svědění, dušnost nebo pálení žáhy. Je samozřejmě třeba léčit vředovou chorobu žaludku nebo dvanácterníku, kloubní nebo kožní onemocnění, než následek, kterým může být porucha spánku. Na začátku kausálního řetězu může být diabetes způsobující svědění, které pak narušuje spánek. Pacient, který přijde k lékaři se stížností na nespavost, dává signál, který by mohl umožnit včasnou diagnosu a léčbu vážného onemocnění, které by jinak zůstalo - třeba dočasně - nerozpoznáno. To jsou důvody, proč se nevydávají hypnotika bez lékařského předpisu, i když dnes máme k disposici hypnotika prakticky netoxická.
Klinicky vyjádřené psychické poruchy má více než polovina pacientů trpících poruchami spánku, jde tedy o komorbiditu. 75 % ambulantních psychiatrických pacientů si stěžuje na poruchy spánku. 42 % z nich trpí úzkostnými stavy, 21 % depresemi, 37 % má problémy v interpersonálních vztazích a 12 % má nějakou tělesnou nemoc. Uvedená procenta překračují sto, protože řada nemocných trpí více než jednou z uvedených poruch.
K poruchám spánku může vést užívání psychotropních látek, především alkoholu, kofeinu a nikotinu. Alkohol sám podán jednorázově vede k ospalosti a hypersomnii, jeho opakované podání ve vyšších dávkách však narušuje nykthemerální cyklus.Tak např. pití alkoholu při transatlantických letech výrazně znesnadňuje přizpůsobení se posunu času. Chaos v rytmech pak dovršuje kofein a kouření. Kofein je mohutným antagonistou adenosinu, o kterém dnes víme, že je endogenním anxiolytikem. Zablokování účinku adenosinu má proto anxiogenní účinky a úzkost znesnadňuje usnutí. Kofein není tedy jen stimulans a diuretikum, ale také anxiogen..
Pro zdraví je důležité udržovat pravidelnost biologických rytmů, a proto by neměl být velký rozdíl v hodině vstávání ve všední pracovní den a o dnech víkendových. O hodině vstávání by nemělo výrazně rozhodovat ani to, kdy jde člověk spát. Nebývá také vhodné, aby byl delší časový interval mezi chvílí, kdy se člověk ráno probouzí a kdy vstává.
Jestliže lékař příčinu nespavosti u některých nemocných nenalezne, nabízí mu Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) pro ně přihrádku - F51.0. Hlavním kritériem pro tuto diagnosu je skutečnost, že narušení spánku se vyskytuje nejméně třikrát týdně po dobu jednoho měsíce, a to pak vede ke zřetelné osobní nepohodě nebo je na překážku fungování v denním životě. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit narkolepsii a poruchu spánku spojenou se spánkovou apnoe. Ta se projevuje především chrápáním, které dnes pokládáme za poměrně závažnou zdravotní poruchu vyžadující speciální léčbu.

Patofysiologie

Střídání bdění a spánku souvisí s biologickými rytmy, které jsou vlastní všemu živému. Květy otevírají kalichy za dne a zavírají v noci. Tento rytmus je regulován jednak geneticky, jednak vlivy prostředí, kde kruciální roli hraje světlo. Člověk má biologické hodiny v suprachiasmatickém jádru a významnou roli hraje melatonin, jehož koncentrace v krvi se v noci zvyšuje. Jakmile světlo dopadne na sítnici, přivede se tento stimulus retikulothalamickou drahou do suprachiasmatického jádra a to potlačí sekreci melatoninu. Nedávno se ukázalo, že při tomto procesu lze fotoreceptory retiny obejít a že světlo působí přímo na disociaci plynů CO a NO a že aktivuje syntézu NO a působí také prostřednictvím hemoglobinu (Campbell. et al. 1998).
Usíná-li člověk velmi pozdě, třeba až po půlnoci, a spí pak až do pozdních dopoledních hodin, mluvíme o opoždění fází (phase delay, typ "sova"), chodí-li spát večer brzo a brzo vstává, mluvíme o předcházení fází (phase advance, typ "skřivánek"). Tyto vlastnosti, podle kterých se rozlišuje "chronotyp sovy" nebo "skřivánka" jsou regulovány geneticky. Ukázal to např. vědec s českým příjmením, Louis Ptacek (1999) na rodině, jejíž šest členů mělo o 3-4 hodiny posunutou fázi dopředu (FASP, familial advanced sleep phase syndrome). Museli uléhat ke spánku kolem 19. hodiny a vstávali kolem třetí hodiny ranní.
Kandidátem pro gen, který chronotyp determinuje, je gen "CLOCK" (Katzenberg et al. 1998) Pro regulaci spánku jsou důležité geny zajišťující syntézu proteinů označovaných jako PER, TIM a CRY. Cirkadianní rytmus je zajišťován tím, že exprese genů pro PER a TIM vede ke zvyšování jejich koncentrace v protoplasmě. Když tato koncentrace překročí určitou mez, přestoupí tyto proteiny do jádra a tam způsobí zastavení své produkce. Tím se koncentrace těchto proteinů sníží, což vede k obnovení syntézy a cirkadianní rytmus znovu nastartuje. Také CRY umí zastavit syntézu PER a pravděpodobně zajišťuje synchronizaci cyklu.
Velmi vzácná je fatální familiální insomnie, v jejíž patogeneze se uplatňuje prion PrP. Myši zbavené genu pro PrP mají zvláštní typy poruch spánku, podobně jako myši s mutací genu pro receptory GABA A. Působení světla se využívá terapeuticky při léčbě nebo i profylaxi sezónní deprese a při posunu fází. Intensivní světlo aplikované ráno, dovede zpoždění fází vrátit k normě. Předcházení fáze nebo i nezvládnutelnou dřímotu a usínání starých lidí v pozdních odpoledních hodinách lze léčit aplikací světla v tuto dobu.
Spánek regulují přirozeně také neurotransmitéry. Tak glutamát vede k opoždění fáze, zatímco acetylcholin k jejímu předcházení. Glutamát indukuje expresi genu mtimeless (Gillette, 1999).
Vliv REM spánku na paměť je zprostředkován genem Zif-268 (10). Jde o gen, který indukuje nervovou plasticitu, tedy např. tvorbu nových synapsí. K expresi tohoto genu dochází při exposici prostředí bohatému na podněty. Exprese tohoto genu indukuje také REM spánek a REM spánek zase reaktivuje gen Zif-268.
Lepší vhled do fysiologických regulací umožní často teprve jejich porucha. Takovou poruchou je např. narkolepsie, která souvisí s poruchou genu na 12. chromosomu (11). Tento gen je vázán na G-protein, který produkuje peptid hypokretin (jinými autory nazvaný orexin). Ten chybí v likvoru nemocných narkolepsií. Hypokretin je tedy látkou, která udržuje za fysiologických podmínek bdělost. Antagonisté hypokretinu by mohly být ideálními hypnotiky.
K detailnějšímu pochopení mechanismů uplatňujících se při regulaci spánku přispívá rozlišení stádií spánku zjišťovaných na EEG. Tak lze registrovat:
  • stadium charakterizované nízkou voltáží smíšené frekvence
  • stadium s podobnou charakteristikou jako předchozí, ale doplněné spánkovými vřeténky a K komplexy
  • stadium: 20% - 50 % pomalých vln s vysokou amplitudou
  • stadium: více než 50 % pomalých vln s vysokou amplitudou
REM spánek: EEG podobné stavu bdělosti provázené rychlými očními pohyby. V této době má spící sny a u muže dochází k erekci.
Při poruchách spánku a při farmakoterapii zpravidla dochází k poruše spánkové architektoniky, t.j. ke změně v rozložení a trvání spánkových stádií a REM spánku.
Mnoho léků tuto architekturu narušuje. Brutálně ji narušují barbituráty, které v podstatě likvidují snový spánek. Benzodiazepiny jsou ohleduplnější, přece jen však ještě nejsou zdaleka ideální a EEG architekturu spánku narušují.
Při nespavosti lze předpokládat sníženou aktivitu GABA-ergní, serotoninergní a zvýšenou aktivitu dopaminergní, eventuálně i noradrenergní. Zvýšená je pravděpodobně také aktivita excitačních aminokyselin. O účasti acetylcholinových neurotransmisí svědčí zvýšený tonus parasympatiku ve spánku. Při delší spánkové deprivaci dochází k podobným změnám jako při stárnutí.

Léčba

Ve všech učebnicích nalezneme obsáhlá doporučení, co všechno máme poradit nemocnému, než se uchýlíme k farmakoterapii. Stalo se to už jakýmsi klišé: klidné tiché prostředí, dobře vyvětraná nepříliš teplá místnost, nepřejíst se před spaním, ale uléhat po procházce, dobrá nepříliš měkká postel, nedívat se na nic příliš vzrušujícího v televizi, uspokojivý sexuální styk.
A samozřejmě psychoterapie: k ní může patřit i poučení, že pokud jde o odpočinek a restituci sil je nevelký rozdíl mezi klidem na lůžku s uvolněným svalstvem s klidem v duši na jedné straně a "bezvědomím", které přináší spánek na druhé straně. Různé techniky relaxace a autogenní trénink nebo kognitivně-behaviorální terapie bývají často úspěšné.
Předpis na hypnotikum znamená, že se pacient i lékař vzdali naděje, že je možné odhalit a odstranit příčinu nespavosti Hypnotika se předpisují často. V roce 1998 připadlo na každého obyvatele České republiky asi sedm a půl tablety v lékárně koupeného hypnotika. Platí-li i u nás, že přibližně 40 % obyvatel se domnívá, že trpí aspoň občas nespavostí a 10 % z nich má tuto obtíž každý den, pak z oněch sedmi a půl tablet na hlavu a rok by zbyly sotva 2 - 3 tablety za rok na ostatní, kdyby ony necelé 2 % obyvatelstva užívalo hypnotikum po tři sta dní v jednom roce.
Podle jednoho nenáročného průzkumu si lidé, kteří si u nás myslí, že trpí nespavostí, spí podle svého odhadu v průměru čtyři hodiny a padesát dvě minuty, při čemž za ideální trvání spánku pokládají v průměru šest hodin a padesát osm minut. Osm procent z nich nechce za hypnotikum platit nic. Našli se však lidé, kteří by rádi zaplatili padesát korun za tabletu hypnotika, které by jim zaručilo dobrý spánek. Průměr částky, kterou by byli ochotni zaplatit za tabletu hypnotika byl překvapivě vysoký - šest korun osmdesát sedm haléřů.
U nás stejně jako v zahraničí užívají hypnotika častěji lidé staří. Frekvence užívání roste, čím je člověk starší. Častěji než muži užívají hypnotika ženy. Někteří odborníci soudí, že to zčásti souvisí s tím, že muži častěji než ženy "užívají" na noc jako uspávadlo pivo.
Farmakologická léčba nespavosti má dlouhou historii. Pravděpodobně déle než dva tisíce let se jako hypnotikum užívalo opium. V roce 1832 byl zaveden chloralhydrát, v roce 1903 barbituráty, v roce 1960 benzodiazepiny. Zavedení každého z nich do lékařské praxe bylo provázeno oslavnými články, že jde o zásadní obrat, který řeší problémy spojené s nespavostí.
Jisté proslulosti se těší soli bromu. Jde nesporně o látky s tlumivým účinkem a vrcholu své slávy dosáhly v období padesátých let, kdy celou medicínu v komunistických zemích ovládla zkreslená doktrína založená na učení o vyšší nervové činnosti I.P.Pavlova. Brom však má jisté hypnotické účinky v mnohem vyšších dávkách, než jak to prosazovala tato doktrína. Jeho hypnotické dávky jsou blízké toxickým a mají četné nežádoucí účinky. Dnes brom přežívá především v pověstech, že se přidával do kávy vojákům, aby utlumil jejich erotické touhy. Spolehlivý hypnotický účinek má také chloralhydrát, ten se však u nás nevžil vzhledem k tomu, že se zpravidla dává v klysmatu. Bromové soli a chloralhydrát lze pokládat za první generaci hypnotik.
Vhodné hypnotikum lze vybírat podle charakteru nespavosti. Dvě třetiny lidí trpících nespavostí udává, že dlouho nemohou usnout, jakmile však usnou, spí už až do rána. V tom případě je nejvhodnější takové hypnotikum, jehož účinek nastává rychle a má krátký biologický poločas. Asi polovina nemocných spí povrchně a často se v noci probouzí. Takovým nemocným pomůže hypnotikum se středně dlouhým biologickým poločasem.
Konečně jsou nemocní, - zpravidla vyššího věku -, kteří vcelku snadno usnou a přes noc nespí právě špatně, ale probouzejí se příliš brzo - třeba už kolem čtvrté hodiny ranní - a už nemohou usnout. Takové hodiny bdění bývají často naplněny špatnou náladou, a to nejen proto, že člověk se marně snaží znovu usnout. Lidé vzpomínají na trapné a nepříjemné chvíle svého života a v budoucnu vidí jen problémy, které nebudou umět řešit. Vše bývá naplněno pesimismem, který odeznívá teprve potom, co člověk vstane a nasnídá se.
Nespavost je jedním z vážných risikových faktorů sebevražedného chování. K sebevraždám dochází často právě v těchto pozdních nočních hodinách před ránem. Vhodně zvolené hypnotikum s delším biologickým poločasem může v podobných případech zabránit tragedií.
Diferenciální indikace hypnotik podle tohoto schématu se uplatňovalo především při výběru jednoho z barbiturátových přípravků, které však už lze pokládat za obsolétní. Kromě toho se dnes ukazuje, že moderní hypnotika mají velmi krátký poločas, a přesto působí většinou dostatečně dlouho. O délce účinku totiž nemusí rozhodovat koncentrace v krvi, ale délka obsazení receptorů v GABA-receptorovém komplexu a tato délka je pravděpodobně mnohem delší než biologický poločas. Barbituráty se dnes prakticky neužívají, poněvadž je jejich užívání spojeno s vysokým risikem vzniku závislosti, mají četné lékové interakce, interakce s alkoholem, poměrně vysokou toxicitu a způsobují poruchy paměti při delším užívání. Při náhlém vysazení se mohou objevit epileptické paroxysmy nebo i status epilepticus.
Ke druhé generaci je možné ještě řadit dnes už nevyráběná nebarbiturátová hypnotika gluthetimid (Noxyron) a metachalon (Dormogen).
Ke třetí generaci hypnotik patří benzodiazepiny, ovšem jen jedna jejich skupina, v jejichž účinku dominuje hypnotický efekt. I když je tu určitý přesah, je vhodné odlišit je od benzodiazepinových anxiolytik, kterých si ceníme proto, že zmírňují anxiositu, aniž by měly výraznější sedativní účinek. To neznamená, že jich nevyužijeme tam, kde nespavost je spojena s úzkostí.
Různé benzodiazepiny mohou mít pět různých farmakologických účinků. Působí tlumivě na svalové křeče, proti konvulsím, ke kterým dochází např. při epileptickém záchvatu, mohou tedy být užívána jako antiepileptika nebo antikonvulsiva.. Snižují svalové napětí a navozují svalovou relaxaci např. při bolestech v zádech způsobených diskopatiemi. V tomto případě jde o benzodiazepinová myorelaxancia. Benzodiazepiny zmírňují také psychické napětí a úzkost a pak jde o anxiolytika.
Jiným důležitým účinkem benzodiazepinů je schopnost navodit a udržet spánek, jde tedy o účinek hypnotický. Konečně pátým účinkem, který byl prokázán až nedávno, je účinek amnestický: Benzodiazepiny podporují zapomínání, dovedou poněkud znesnadnit zapamatování něčeho nového a vybavování něčeho, co jsme si už zapamatovali. Tento poslední účinek se pokládá za nežádoucí. Zatím jen teoreticky se uvažuje o jeho terapeutickém využití v případech, kde utrpení souvisí s tím, že člověk nemůže na něco zapomenout. V úvahu připadá aplikace diazepamu např. u ženy co možná nejrychleji po znásilnění, v době, kdy se ještě nekonsolidovaly paměťová stopy. Předpokládá se, že by se tak předešlo rozvoji posttraumatické stresové poruchy.
Všechny benzodiazepiny usnadňují účinek GABA. Každý z nich však v různé míře obsazuje typy GABA receptorů, z nichž každý souvisí s jinou rolí GABA: antikonvulsivní, anxiolytickou, hypnotickou nebo myorelaxační. Jedním z nejznámějších benzodiazepinů je diazepam. Ten je málo specifický a má všechny zmíněné účinky. Lze jím léčit některé nemocné epilepsií, pomůže proti bolestem souvisejícím se zablokovanou páteří, zmírní úzkosti a pomůže při nespavosti. Má také poměrně značný účinek amnestický a při delším užívání vede k citelným poruchám paměti.
Ke krátkodobě působícím benzodiazepinovým hypnotikům patří triazolam a midazolam, středně dlouho působí flunitrazepam a nejdéle působí nitrazepam. Hlavní výhodou benzodiazepinových hypnotik ve srovnání s barbituráty je nízká toxicita, menší risiko vzniku závislosti a interakcí s jinými léčivy. K výhodám také patří existence specifického antidota při předávkování nebo intoxikaci. Je jím flumazenil, který odstraní příznaky intoxikace ještě během intravenosní aplikace.
Kombinace benzodiazepinů s alkoholem může vést k poruchám kvality vědomí. Dochází ke zmatenosti a někdy i deliriím, při kterých se pacient dopouští násilných činů. Tyto stavy jsou spojeny s amnesií. Toho využívají prostitutky - "uspávačky". Zákazníkovi dají do vína flunitrazepam. Jakmile usne, okradou ho a zmizí. Okradený si nepamatuje, jak o peníze přišel.
Vážným risikem užívání benzodiazepinů včetně benzodiazepinových hypnotik starými lidmi jsou pády a zlomeniny krčku stehenní kosti. Data o 1 222 zraněných ve srovnání s 4 888 kontrolami ukázalo, že užívání benzodiazepinů zvyšuje risiko fraktur o 50 % (Wang et al. 2001).
V roce 1988 se objevil v lékárnách zopiclon a v roce 1992 zolpidem. Jde o hypnotika čtvrté generace, která dnes ovládají trh s hypnotiky.Obsazují v GABA-ergním receptorovém komplexu subtyp omega receptorů, které specificky regulují spánek a neovlivňují receptory související s účinky anxiolytickými, antikonvulsivními, myorelaxačními, nenavozují amnesii a nevedou k závislosti. Zolpidem je, pokud jde o obsazení tohoto receptoru, nejselektivnější. Další výhodou ve srovnání s benzodiazepiny je chybění interakce s alkoholem. Jen málo mění fysiologickou EEG architekturu spánku.
Mnoho zájmu přitahuje melatonin. Jde hormon nebo vlastně o neurotransmitér syntetizovaný v šišince mozkové, tedy v orgánu regulujícím biologické rytmy. Jeho obliba souvisí s poznatkem, že v noci je jeho vylučování zvýšeno. Teoreticky platí, že jeho podání v určitou denní dobu může napomoci srovnat biologické rytmy včetně spánku. Při dlouhých letech přes časová pásma bývá spánkový cyklus narušen a melatonin by mohl poruchu napravit. Dosud je však málo zcela spolehlivých dokladů o jeho účincích v praxi. Za jisté lze zatím pokládat, že lidé, kteří takto cestují, se po melatoninu cítí subjektivně lépe, není však zatím bezpečně prokázáno, že zajišťuje spánek a že tedy působí klinicky jako hypnotikum.
Historie vývoje hypnotik ukazuje, jak farmakologie přechází postupně od látek se širokými nespecifickými účinky na mnoho životních funkcí k látkám, které selektivně ovlivňují jen tu funkci, o kterou nám při léčbě jde. Zvyšuje se tím účinnost a odpadají nežádoucí účinky a snižuje se jedovatost.
Vývoj nových hypnotik neskončil zopiclonem a zolpidenem. Zajímavým novým přípravkem je zaleplon. Váže se na alfa 1 podjednotku benzodiazepinového receptoru. Navozuje spánek přibližně stejně spolehlivě jako zolpidem. Ve srovnání s ním však nevede k poruchám psychomotoriky ani hodinu po podání. I.Hindmarch (2000) o něm mluví jako o non-sedativním hypnotiku.

Zolpidem a paměť

Prodloužení nebo prohloubení spánku hypnotiky je spojeno se změnou architektury fysiologických procesů provázejících spánek. Barbituráty zasahují do architektury spánku velmi dramaticky, prakticky eliminují REM spánek a zmnožují rychlou beta-aktivitu. Benzodiazepiny zvyšují 2. stadium NREM spánku, zkracují 3. a 4. stadium NREM spánku a lehce, ale přece jen klinicky relevantně potlačují REM spánek.To je zřejmě mechanismus jejich amnestického účinku, který je nedílnou součástí jejich farmakologického působení, tj. prodloužení nebo prohloubení spánku.
Poruchy paměti způsobené benzodiazepinovými hypnotiky jsou u převážné většiny nemocných reversibilní. Vymizí, často dost rychle, když se takové hypnotikum vysadí. Řešení lze najít v převedení nemocných na zolpidem (26). Spánek zlepšuje prodloužením 2.stadia NREM spánku, aniž při tom relevantně ovlivňuje episody REM, a to i pokud jde o jejich časové umístění v průběhu noci.

Soubor

Soubor (jeho charakteristika je v tabulce č. 1) tvořili nemocní, kteří si během této léčby začali stěžovat na poruchy paměti. Zpravidla je pokládali za příznak počínající arteriosklerosy mozku nebo stárnutí. Když podle rady lékaře tyto léky vysadili, došlo k nespavosti a nemocní se dříve nebo později k užívání uvedených hypnotik vrátili. Vynechání benzodiazepinových hypnotik vedlo k nespavosti a paměť se jim nezlepšila. Žádný z nemocných tohoto pečlivě vybraného souboru nejevil známky závislosti nebo abusu. Nemocní byli většinou neradi, že musí hypnotika užívat a sami vyslovovali obavy, zda z nich nebudou toxikomané. Většinou se sami snažili dávky si snižovat (např. na půl nebo i čtvrt tablety) a vysazovali si je např. o dovolené nebo o víkendech - event. když měli pocit, že je prostě na tuto noc nepotřebují.

Metoda

V průběhu 14 měsíců let 1999 a 2000 byla benzodiazepinová hypnotika zaměněna za zolpidem, 10 mg na noc, a to bez ohledu na předchozí dávku benzodiazepinového hypnotika. Nemocný si mohl další tabletu zolpidemu vzít ještě touž noc, jestliže po první neusnul ani za 90 minut nebo když se v noci probudil a nemohl ani po 40 minutách znovu usnout. Byl však upozorněn, že si nesmí na noční stolek připravit víc než jedinou další tabletu (tedy nikoli např. nechat si po ruce celé balení).
Své paměťové funkce hodnotili nemocní sami, tedy jen subjektivně. Zlepšení však zpravidla věrohodně dokládali na příkladech. Udávali např. že před přechodem na zolpidem si museli psát na papírek třeba 4 nebo 5 druhů zboží, které chtěli nakoupit v samoobsluze, aby něco nezapomněli. Po přechodu na zolpidem takovou pomůcku nepotřebovali Podobně se někteří z nich nemuseli při vytáčení telefonního čísla přesvědčovat v seznamu, že ho vytáčejí správně.
V době přechodu na zolpidem zůstala ostatní medikace (zpravidla udržovací nebo profylaktická léčba antidepresívy typu SSRI) nezměněna

Výsledky

U 25 nemocných se převedení na zolpidem podařilo. 10 z nich spalo dobře hned první noc po záměně (skupina A), 15 z nich spalo po dobu 2-8 dní bez benzodiazepinového hypnotika špatně, přestože užívali zolpidem (skupina B). 11 nemocných se vrátilo k užívání flunitrazepamu nebo nitrazepamu (skupina C).
8 z 10 nemocných skupiny A udávalo zlepšení paměti hned po první noci po převedení na zolpidem. Z 15 nemocných, kteří zpočátku spali po zolpidemu špatně, došlo ke zlepšení paměti u 7 nemocných, a to zpravidla až tehdy, když odezněl rebound fenomen po vynechání benzodiazepinů a začali spát dobře po zolpidemu. Z 11 nemocných skupiny C se paměť zlepšila jen u 3 nemocných (viz tabulku č. 2).
25 nemocných skupiny A a B užívá nyní už nejméně 4 měsíce zolpidem a zacházejí s ním podobně jako před tím s benzodiazepiny: občas si jeho dávku sníží na polovinu tablety nebo zolpidem vynechají. Jen 2 občas vezmou místo 10 mg 20 mg na noc. Zlepšení paměti přetrvává.

Diskuse

Sdělení trpí všemi nedostatky otevřené retrospektivní studie. Nemocní převedení na zolpidem nejsou srovnáni s kontrolní skupinou nemocných, kteří by za dvojitě slepých podmínek zůstali na benzodiazepinových hypnotikách. Nebylo vyšetřováno celonoční EEG. Snad nejzávažnější je skutečnost, že funkce paměti nebyly vyšetřovány a že se výsledky opírají jen o sdělení nemocných, kteří svou paměť subjektivně sami posuzovali.
Získaná zkušenost ukazuje, že náhlé vysazení benzodiazepinových hypnotik užívaných v terapeutických dávkách třeba i po dlouhou dobu a jejich okamžitá náhrada zolpidenem není spojena s vážnějším risikem. Rebound fenomén je znám a není pravděpodobně často ani následkem vysazení benzodiazepinu. Rozsáhlé dvojitě slepé studie ukázaly, že rebound fenomen (nespavost) je častější po vysazení placeba než po vysazení hypnotika (Buysse 1999).
Zkušenost s převedením z benzodiazepinů na zolpidem je také v souladu s novými poznatky o významu spánku pro paměť. Vezmeme-li v úvahu subjektivní posouzení nemocných, pak paměť netrpí nějakým přímým toxickým působením benzodiazepinů na neurony, ale prostřednictvím změny v architektonice spánku sledovatelné elektroencefalograficky. Není to také přímé farmakologické působení zolpidemu, které by zlepšovalo paměť. Je to jeho selektivní působení a chybění vlivu na REM episody. Dobrá vštípivost je zajišťována REM episodami spánku, které nejsou zolpidemem významněji narušovány. Potvrzuje se tak nález, že čím delší je sečtená doba všech REM fází, tím jsou příští den paměťové funkce lepší. O příznivé roli spánku se zachovanými REM episodami svědčí i nález, že nemocní neudávali zlepšení paměti v době, kdy po vysazení benzodiazepinových hypnotik nadále špatně spali.
Zdroj:Klikni !
 
 

Reklama