STRÁNKY INFORMAČNÍHO A DISKUSNÍHO CHARAKTERU

Nikdy se nevzdávej, s láskou Vaše adminka.

*Antidepresiva

Psychiatrické léky: Chemická válka proti lidem

11. dubna 2014 v 2:27 | Admin
Rozhovor s Robertem Whitakerem

Antidepresiva – stručný přehled

18. února 2014 v 17:33 | ADMIN webu

SNRI (INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU A NORADRENALINU)

18. února 2014 v 17:30 | ADMIN webu
SNRI (INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU A NORADRENALINU)- účinnější než SSRI a využívají se také v případech rezistentních na SSRI
  • venlafaxin(Efectin, Effexor): nízké dávky působí na ruptake serotoninu, střední i noradrenalinu a vysoké i dopaminu (slabě).
    • Indikace: deprese, generalizovaná úzkost. porucha a algické syndromy
    • Nežádoucí účinky: serotoninové účinky. Náhlé vysazení vede k syndromu z odnětí
    • Kontraindikace: IMAO, serotonergní léky (i třezalka) mohou způsobovatserotoninový syndrom
  • milnacipran(Ixel): nemetabolizuje se v játrech - má minimální riziko interakcí
    • Kontraindikace: jako venlafaxin. Nekombinovat s digoxinem. Noradrenergní působení může mít za následek dysurii, proto nepodávat u hypertrofie prostaty.

JINÉ INHIBITORY REUPTAKE MONOAMINŮ
  • třezalka tečkovaná(hypericum perforatum, Jarsin): inhibitor reuptake noradrenalinu, dopaminu, serotoninu, kys. gama-hydroxymáselné a L-glutamátu
    • Kontraindikace: kardiovask. onem. (prodloužení vedení), feochromocytom,IMAO, SSRI, triptany, katecholaminy

STIMULANS REUPTAKE SEROTONINU
  • tianeptin (Coaxil) - tricyklické antidepresivum. Působí antidepresivně u lehčích depresí, ale je neúčinný u generalizované úzkostné poruchy.
  • zdroj:www.upsychiatra.cz

NARI (inhibitory reuptake noradrenalinu)

18. února 2014 v 17:28 | ADMIN webu
NARI (inhibitory reuptake noradrenalinu)
  • reboxetin(Edronax, Vestra): deprese, panické poruchy. Nepůsobí sedativně.
    • Kontraindikace: hypertrofie prostaty, kardiální onem., IMAO
    • zdroj:www.upsychiatra.cz

SARI(antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením)

18. února 2014 v 17:28 | ADMIN webu
SARI(antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením)
- blokáda serotoninových S2a/S2c receptorů a inhibice reuptake serotoninu.
  • trazodon(Trittico, Desyrel) - smíšený serotoninový agonista a antagonista s převahou agonistického působení.
    • Indikace: deprese, úzkostné stavy, insomnie
    • Nežádoucí účinky: hypotenze, závratě, sucho v ústech. Dříve uváděné nežádoucí účinky typu priapizmu a arytmií nebyly v ČR za dobu, co je lék na trhu, pozorovány. Není tedy třeba se jich obávat.
  • nefazodon (Serzone, Dutonin): méně nežádoucích účinků než trazodon. Stejně silné antidepresivum jako imipramin a SSRI, ale vyšší anxiolytické působení a lepší ovlivnění nespavosti. Na rozdíl od SSRI nenarušuje sex. funkce. Pozor na QT interval a serotoninový syndrom.
  • zdroj:www.upsychiatra.cz

SSRI (selective SEROTONIN reuptake inhibitor)

18. února 2014 v 17:27 | ADMIN webu
SSRI (selective SEROTONIN reuptake inhibitor)
- minimální ovlinění jiných receptorů - proto přítomny jen serotoninové nežádoucí účinky
- mají různé chemické složení, proto při neúspěchu jednoho je možné nahradit jej jiným SSRI
- vcelku bezpečné při předávkování
Indikace:
  • deprese (i organické, atypické, rezistentní na tri- a tetracykl. antidepresiva, dystymie)
  • úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy, bulimie, posttraumatická stresová porucha)
Nežádoucí účinky:
  • gastrointestinální trakt (GIT): nauzea, vomitus, průjem, insomnie
  • tremor, tenze, agitovanost, nechutenství
  • sex. dysfunkce (libido, orgasmus)
  • náhlé vysazení → FINISH (flu-like symptomy, insomnie, nausea, imbalance, sensory disturbances and hyperarousal = parestezie, dysforie, anxieta)
  • hyponatremie (Na < 135) většinou po jednom měsíci léčby dochází k rozvoji apatie, somnolence, zvracení, hypotenze, křečí. Většinou pak stačí omezit příjem tekutin a vysadit SSRI
Interakce: při kombinaci jinými serotonergními léky může vzniknout serotoninový syndrom: GIT, neurologické symptomy (třes, hyperreflexie, zvýšený svalový tonus), kardiovaskulární účinky (tachykardie, hypertenze, kolaps), pocení, mydriáza, agitovanost. Řešení: vysadit, podávat antagonisty serotoninových receptorů (lorazepam), betalytika
Jednotlivé preparáty:
  • fluoxetin (Prozac, Deprex, Deprenon, Fluxonil, Fluoxin, Fluval, Floxet…). Nejslabší ze všech SSRI. Nejpomalejší nástup účinku - proto není vhodný u agitovaných depresí. Není vhodný u Parkinsonovy choroby, ale užitečný u ostatních organických depresí. Jako jediný stimuluje i serotoninové S2 receptory - z toho plynou odpovídající nežádoucí účinky.
  • fluvoxamin (Fevarin): vyšší výskyt nauzei, sedace, tremoru. Vysoké riziko interakcí.
  • citalopram (Seropram, Citalec, Cerotor): racemát. Jako jediný i ve formě injekcí pro infuze. Nejnižší riziko interakcí.
  • escitalopram (Cipralex): S-stereoizomer citalopramu. Indikace: deprese, úzkostné poruchy, soc. fobie. Denně stačí 10-20mg.
  • paroxetin (Seroxat, Parolex, Remood)
  • sertralin (Zoloft, Serlift, Asentra): nejsilnější ze všech SSRI, nejnižší riziko interakcí.
zdroj:www.upsychiatra.cz

HETEROCYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA

18. února 2014 v 17:25 | ADMIN webu
GENERACE: HETEROCYKLICKÁ ANTIDEPRESIVAZvyšují koncentraci dvou ze tří monoaminů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a na rozdíl od 1. generace nepůsobí anticholinergně (ale stále adrenolyticky a antihistaminově).
  • viloxazin(Vivalan): rychle se vylučuje → podávat 3x denně
    • Indikace: deprese, noční enuréza, m. bulimie, narkolepsie. Působí aktivačně a zlepšuje sex. funkce.
    • Nežádoucí účinky: insomnie, cefalgie, tachykardie…
    • Kontraindikace: podávání současně s IMAO
  • bupropion (Wellbutrin): zvyšuje koncentraci noradrenalinu a dopaminu. Na jiné receptory nepůsobí (→ teoreticky by se tedy měl řadit mezi antidepresiva čtvrté generace).
    • Indikace: deprese, odvykání kouření
    • Kontraindikace: epilepsie (epileptogenní působení 4x více než jiná AD) → max. denní dávka 300mg
    • Nežádoucí účinky: aktivuje, anorexie, ↓ hmotnosti
    • Interakce: IMAO a prokonvulzivní léky (lithium, klozapin, zotepin)
    • zdroj:www.upsychiatra.cz

Antidepresiva – inhibitory zpětného vychytávání monoaminů

18. února 2014 v 17:25 | ADMIN webu
1. GENERACE: TRICYKLICKÁ A TETRACYKLICKÁ AD - inhibují reuptakenoradrenalinu a serotoninu- blokují také M1 (muskarinové), A1 (adrenergní) a H1 (histaminové) receptory
Dělíme je do tří skupin:
Indikace:
  • depresivní poruchy, panické a fobické poruchy
  • generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha
  • mentální bulimie, enuréza
Jsou to spíše léky druhé volby, krom hospitalizovaných depresí. Neúčinné u dětí. Nástup účinku za 2-3, max za 4-6 týdnů. Podáváme minimálně 6 měsíců.
U unipolárních depresí můžeme zůstat u antidepresiv, u bipolárních přecházíme kvůli riziku přesmyku do mánie raději na tymoprofylaktika (stabilizátory nálady).
Nástup účinku v jiných indikacích: úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy - za 4-8 týdnů, analgetické působení - za jeden týden.
Kontraindikace:
  • anticholinegní působení: hypertrofie prostaty, glaukom, astma, kont. čočky
  • serotonergní působení: Parkinsonova choroba
  • noradrenergní: kardiovask. choroby, IM
  • jaterní a renální dysfunkce
  • opatrnost u diabetu, deliria, epilepsie, psychózy, mánie
Nežádoucí účinky:
  • anticholinegní působení: suchost sliznic, obstipace, tachykardie
  • serotonergní působení - stimulace postsynaptických serotoninových S2, S3 a S4 receptorů: nauzea, vomitus, insomnie, sex. dysfunkce
  • noradrenergní (A1): hypotenze, závratě, reflexní tachykardie, poruchy erekce
  • antihistaminové působení: sedace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu a nárust hmotnost
předávkování letální už při 5-6násobku denní dávky.
Interakce: potenciace účinku antihistaminik, anticholinergik, látek tlumících CNS. Kombinace s klonidinem a IMAO může vést k život ohrožující hypertenzní krizi.
Jednotlivé preparáty:
  • imipramin (Melipramin): cílová denní dávka = 200-300mg
  • dezipramin = norimipramin (Pertofran) - první aktivní metabolit imipraminu. 200-250mg/den. Indikace: navíc ještě pro poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Protože u něj převažuje noradrenergní působení, je lepší pro léčbu deprese u Parkinsonovy choroby než terciární aminy
  • klomipramin (Anafranil): 150-250mg/den. Indikace: navíc ještě u obsedantně-kompulzivní porchy (zde však až lékem druhé volby), autismu, předčasné ejakulace a při kataplexii u nakolepsie.
  • amitriptylin (Amitriptylin): 150-200mg. Při předávkování značně toxický → kontraindikován u kardiaků
  • nortriptylin (Nortrilen): jako u amitriptylinu
  • dosulepin (Prothiaden): deprese, enuréza a algické syndromy. Stačí jedenkrát denně. Kardiotoxický.
  • dibenzepin (Noveril): podobný imipraminu. V tabletách po 240mg. Toxický při předávkování.
  • maprotilin (Ludiomil, Maprotibene): málo redukuje riziko suicidálního chování
  • zdroj:www.upsychiatra.cz

Antidepresiva blokující presynaptické A2-adrenoreceptory

18. února 2014 v 17:23 | ADMIN webu
  • mianserin (Lerivon, Tolvon, Miabene, Mianserin): navíc blokuje i A1-adrenergní receptory, serotoninové receptory (nejsou serotoninové nežádoucí účinky) a histaminové H1 receptory. Zlepšuje sex. dysfunkci vyvolanou SSRI. Potencuje účinek všech látek tlumících CNS. Nesmí se kombinovat s IMAO.
  • mirtazapin(Remeron): blokuje A2 adrenergní receptory nejen na noradrenalinových, ale také na serotoninových neuronech - to má za následek zvýšenou syntézu a uvolňování noradrenalinu a serotoninu. Navíc antagonizuje serotoninové a H1 histaminové receptory.
    • účinek: antidepresivní, sedativní/hypnotický, anxiolytický
    • význam u depresí rezistentních na inhibitory reuptake monoaminů a IMAO
    • nepotlačuje REM spánek. Neovlivňuje sex. funkce.
    • Kontraindikace: všechny látky tlumící CNS, IMAO (vysadit je aspoň 2 týdny předem)
    • zdroj:www.upsychiatra.cz

Antidepresiva – inhibitory monoaminooxidáz

18. února 2014 v 17:22 | ADMIN webu
Monoaminooxidáza A (MAO-A) je enzym, který je přítomen v dopaminových a noradrenalinových neuronech, deaminuje adrenalin, noradrenalin a serotonin.
Monoaminooxidáza A (MAO-B) je v serotoninových neuronech a deaminuje fenyletylamin a benzylamin.
MAO-A i MAO-B deaminují dopamin, tyramin a tryptamin.
1. generace je neselektivní (IMAO), 2. generace je selektivní (IMAO-A nebo IMAO-B).
Indikace
  • IMAO-A: deprese, úzkostné stavy (sociální fobie, panické poruchy a posttraumatická stresová porucha).
  • IMAO-B: deprese, Parkinsonova a Alzheimerova chor.
  • deprese: spíše u lehčích, inhibovaných a atypických forem, dystymií a depresí rezistentních k jiným antidepresivům. Také u depresí ve vyšším věku a u depresí na podkladě demencí.
Kontraindikace: deliria, schizofrenie, hypertenze, feochromocytom…
Nežádoucí účinky: hlavně u 1. generace (posturální hypotenze, insomnie, neklid…). Obecně IMAO mají slabý anticholinergní úč. - způsobují mj. sucho v ústech.
  • hypertenzní krize: u IMAO 1. generace. Příčinou jsou buď potraviny bohaté na tyramin nebo současně podávané léky zvyšující koncentraci noradrenalinu. Nedochází k inaktivaci tyraminu a noradrenalinu - to má za následek vzestup tlak krve. U reverzibilních, selektivních a kompetitivních IMAO-A 2. generace toto nehrozí, protože jsou ze své vazby na MAO vytlačeny tyraminem a katecholaminy.
Interakce: psychostimulancia, sympatomimetika, anorektika, tri- a tetracyklická antidepresiva, SSRI, antidepresiva 4. generace, opiáty, antiparkinsonika. IMAO potencují antihypertenziva a látky tlumící CNS.
Preparáty:
  • tranylcypromin(Parnate): neselektivně a ireverzibilně inhibuje ve střevě a v játrech MAO, což má za následek absorbci velkého množství tyraminu, ze kterého následně vzniká noradrenalin. Při léčbě je nutné dávat pozor na dietu: nízký obsah tyraminu, bez alkoholu, bez kofeinu.
  • moklobemid (Auorix): selektivní reverzibilní inhibitor MAO-A (tzv. RIMA). Je kompetitivní (nehrozí hypertenzní krize). Pozor však na serotoninový syndrom. Nekombinovat s SSRI a nepodávat moklobemid do 6 týdnů po vysazenífluoxetinu.
  • selegilin(Jumex, Niar, Apo-Seleg) - inhibuje selektivně a ireverzibilně MAO-B do denních dávek 10mg, při vyšších i MAO-A. Zvyšuje koncentrace nejen dopaminu, ale i serotoninu.
    • Indikace: Parkinsonova a Alzheimerova choroba, deprese
    • zdroj:www.upsychiatra.cz

Volba antidepresiva

18. února 2014 v 17:21 | ADMIN webu
Postup při volbě antidepresiva:
1. dle formy deprese:
• při útlumové formě volíme bupropion a reboxetin
• u úzkostné formy volíme SARI (trazodon), NASA (mirtazapin), SSRI (fluvoxamin)
• při nevyhraněné formě můžeme zkusit SSRI, venlafaxin, milnacipran
• u deprese s převažujícími somatickými symptomy a bolestí volíme venlafaxin,milnacipran, SSRI
2. při somatických komorbiditách:
• kardiovaskulární choroby → SSRI
• diabetes mellitus → SSRI (zejm. pak fluoxetin)
• jaterní dysfunkce → SSRI
Dále přihlížíme k nežádoucím účinkům:
• u SSRI je to hlavně nevolnost - ta ale většinou odezní do 2 týdnů
• u TCA (tricyklických antidepresiv) - arytmie, anticholinergní účinky (suchost sliznic, potíže s močením, poruchy akomodace, poruchy paměti - zejm. u starších pac. riziko rozvoje delirantního stavu), ↑ chuť k jídlu, útlum, ospalost
venlafaxin může vést při vyšších dávkách ke zvýšení krevního tlaku
mirtazapin: ospalost, zvýšení tělesné hmotnosti.
Tedy: u mladších pacientů, u kterých je vhodné co nejmenší narušení sex. funkcí, volíme SARI, NASA, bupropion. U starších pacientů, u kterých bývá problém se spánkem, volíme SARI, NASA.
Terapii většinou zahajujeme podáváním SSRI - titrujeme a na účinou dávku se dostáváme během 1-2 týdnů. Vyšších dávek je třeba při současné úzkostné poruše - zde je i opožděn nástup antidepresivního účinku - až po 4 týdnech.
Pokud jsme terapii zahájili SSRI a účinek není dostatečný, je lepší místo jiného SSRI volit venlafaxin.
Dynamika působení antidepresiv: začínají působit až po 2-3 týdnech, je nutné je podávat alespoň 6-12 měsíců.
Možné farmakologické příčiny deprese: benzodiazepiny, steroidy, antihistaminika (cimetidin, ranitidin), antihypertenziva (reserpin, methyldopa), antipsychotika, interferon.
Somatická onemocnění - hypofunkce štítné žlázy.
Deprese jako komorbidita:
25-50% osob s psychózou trpí i depresemi
60% osob s generalizovanou úzkostnou poruchou a soc. fobií má deprese. Úzkostné poruchy je proto nutné včas léčit antidepresivy; benzodiazepiny se mají podávat max 6 týdnů!
zdroj:www.upsychiatra.cz

Syndrom z vysazení- TCA,SSRI, a Antipsychotik

13. února 2014 v 16:33 | ADMIN webu

Definice

Vzniká po vysazení některých léků, např.:
  • po vysazení TCA (tricyklická antidepresiva)
  • po vysazení SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ): nejčastěji po fluvoxaminu a paroxetinu, méně často po vysazení citalopramu a sertralinu, výjimečně po odnětí fluoxetinu (dlouhý biologický poločas)
  • po vysazení antipsychotik

Symptomy u vysazení antidepresiv

  • chřipkový syndrom (únava, letargie, bolesti hlavy a svalů, pocit nachlazení)
  • závratě
  • pocení
  • pocit na zvracení
  • zvracení
  • poruchy spánku
  • třes
  • parestézie
  • agitace
  • podrážděnost
  • depersonalizace
  • dekoncentrace
  • zmatenost
  • letargie
  • deprese
  • úzkost
  • průjem
  • závratě
  • zvýšená fotosenzitivita
  • agresivita
  • ataxie
  • cholinergní rebound (nauzea, zvracení, průjem) u TCA

Symptomy u vysazení antipsychotik

  • neurologické příznaky akutní (dystonie, dyskineze, akatizie)
  • neurologické příznaky chronické (tardivní dyskineze a akatizie)
  • neurovegetativní příznaky (pocení a tepelná nestabilita, závratě, kolapsy, nespavost, úzkost, parestezie, hyperalgezie)
  • cholinergní rebound (nauzea, zvracení, průjem).

Vlastnosti

  • jedná se o častý jev
  • u těchto léků ale nelze hovořit o závislosti
  • z uvedených příčin by mělo být vysazování těchto léků pozvolné
  • příznaky vymizí do 24 hodin po zpětném vrácení léků do terapie
  • neléčené trvají až několik týdnů, Syndrom z vysazení u antipsychotik může přetrvávat až 6 měsíců
  • velmi těžko se v diferenciální diagnostice rozlišuje od symptomů, pro které byl nasazen (úzkost, deprese, ...)

Příčiny vysazení léků

  • pacient: strach z poškození, stigmatizace, nedostatečná edukace, psychická porucha
  • lékař: nedostatečně poučí pacienta o léku (nástup účinku, nežádoucí účinky, nutnost dlouhodobé léčby)
  • lék: nežádoucí účinky, složité dávkování, latence efektu léku
  • zdroj:http://www.psychoporadna.cz

Léčba deprese – antidepresiva

26. července 2012 v 20:21 | ADMIN webu
Základními medikamenty pro léčbu jsou všem dobře známá antidepresiva. První antidepresivum bylo syntetizováno roku 1956 ve Švýcarsku.
Jejich užití je neobyčejně široké - kromě depresivních stavů účinkují i na panickou úzkost a další úzkostné poruchy, posttraumatickou stresovou poruchu, na poruchy spánku a třeba i na enurézu nebo bolesti.

Někteří lidé mají obavy z nepříjemných vedlejších účinků. Většinou jsou ale tyto představy nadsazené - moderní preparáty přinášejí pacientům komfort a vedlejší účinky mnohdy nepociťují vůbec žádné. A když se přece nějaké objeví, lék se nahradí jiným (je z čeho vybírat). Rovněž riziko vzniku lékové závislosti je při správném užívání nulové. Pouze je třeba počítat s tím, že účinek antidepresiv není okamžitý - nástup trvá většinou zhruba 2 týdny (tím pádem je také zřejmé, že občasné užití jedné tabletky na překonání akutních potíží se míjí účinkem).


Zde najdete přehled skupin antidepresiv a příklady jejich nejznámějších zástupců. V závorkách najdete obchodní názvy, před ní název podle účinné látky. Stimulační léky se používají, když je člověk v depresi lhostejný, utlumený, apatický; sedativní léky jsou pak na depresi provázenou neklidem a úzkostí.
1. generace - TCA (tricyklická antidepresiva)
  • stimulující - nortriptylin (Nortriptylin), norimipramin, desimipramin (Medipramin), dibenzepin (Noveril), dosulepin (Prothiaden)
  • sedativní, anxiolytická (upravují i spánek) imipramin, amitriptylin, klomipramin (Anafranil)

2. generace - bi-a tetracyklická AD
  • stimulující - malprotilin (Ludiomil)
  • sedativní a anxiolytická - mianserin (Mianserin, Lerivon), trazodon (Trittico)
3. generace - SSRI (inhibice reuptake serotoninu)
  • anxiolytický účinek - fluoxetin (Prozac, Deprex), citaprolam (Citalec, Seropram)
dále:
  • typ IMAO - pro depresi s atypickými příznaky (účinné preparáty, jejichž nevýhodou je nutnost vyhýbání se určitým potravinám během léčby - červené víno, některé sýry a ovoce), tranylcypromin (Parnate)
  • RIMA - moclobemid (Aurorix) použetelný i pro sociální fobii a selegilin (Jumex); zlepšují sexuální apetit
  • zmodernizovaný typ preparátů TCA - venlafaxin (Efectin), mitrazapin (Remeron), melatonin (Tiareptin, Coaxil)
  • SNRI - moderní, vysoce účinné léky (Efectin)
  • jako prevence návratu deprese lze užívat lithium, karbamazepin (Biston, Tegretol), valproát nebo clobazepam Rivotril
Nebojte se se svým lékařem diskutovat a ptejte se ho na všechno, co vás zajímá. Když už se dohodnete na způsobu léčby, pak plně respektujte dávkování i délku užívání předepsaných léků. Hlavně pozor na hrdinství a předčasné vysazení antidepresiv - návrat poruchy by mohl být intenzivní a její další léčba komplikovaná.

zdroj:http://www.deprese.psychoweb.cz

Zavádějící název Antidepresiva

29. prosince 2011 v 12:54 | ADMIN webu
Antidepresiva
Název antidepresiva je trochu zavádějící. Mají daleko širší uplatnění než jen v léčbě depresivní poruchy. Používají se také u úzkostných poruch včetně fóbií, u posttraumatické stresové poruchy, chronické bolesti, při afektivní labilitě a patologickém pláči po cévní mozkové příhodě apod. Nejširší uplatnění má dnes III. generace antidepresiv, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Příznaky deprese se daří antidepresivy odstranit do 5-6 týdnů, pro prevenci dalšího zhoršení je třeba antidepresiva užívat ještě několik měsíců potom. Závažnost deprese spočívá v tom, že jde o periodicky se opakující onemocnění. Vysazování antidepresiva by mělo být konzultováno s psychiatrem, zvláště při zřejmé periodicitě nebo tendenci k chronickému průběhu. Ani dnešní antidepresiva ještě nejsou dokonalá. V řetězu příčin a následků, které vedou k depresi, zasahují totiž jen jeden článek někde uprostřed. To je také důvod, proč se účinek antidepresiv ukáže až po několika týdnech. Úprava souhry řady populací neuronů v mozku potřebuje čas, aby mohlo dojít ke změnám, které nakonec vedou až k emoční proměně.zdroj:http://blazinec.com

„Jsou antidepresiva neúčinná?“.

28. listopadu 2011 v 0:25 | ADMIN webu

Antidepresiva si nejsou rovna - některá jsou si rovnější

Medical Tribune 29/2009
18.10.2009 11:31
Zdroj: Medical Tribune
Autor: lon
V září na český trh vstoupil pod obchodním názvem Elicea první generický escitalopram. Společnost Krka při té příležitosti uspořádala odborné symposium věnované moderním trendům léčby deprese a úzkosti. Své prezentace na něm přednesli dva zástupci Psychiatrického centra Praha - prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., a doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.
Za antidepresiva se celosvětově utrácí přes dvacet miliard dolarů, z nichž polovina připadá na USA a třetina na Evropu. Podíl antidepresiv na spotřebě všech léků tvořil v roce 2004 plná dvě procenta, zdálo by se tedy, že u tak široce používaných přípravků je otázka po efektivitě bezpředmětná.
Profesor Höschl přesto pro své vystoupení zvolil název "Jsou antidepresiva neúčinná?".

Otázka je podle něj zcela relevantní - účinnost léku nemusí korelovat s jeho úspěšností na trhu. "Vždyť celé generace lékařů v dobré víře předepisovaly například oxyphyllin, než se přišlo na to, že jeho účinek nepřevyšuje placebo," řekl. "Účinek antidepresiv je navíc v literatuře nadsazen už tzv. publikačním bias. Tato chyba je dána tím, že studie, které vyšly pozitivně, mají podstatně větší naději na uveřejnění než ty, jež vyšly negativně. Na rozdíl od politiky čteme v odborných časopisech jen ty lepší zprávy."


Své vystoupení pojal jako krátký kurs metodologie klinického zkoušení léků; za negativní příklad mu při tom posloužila metaanalýza Irvinga Kirsche a spoluatorů, která vyšla v roce 2008 v prestižním internetovém periodiku PLoS. Práce vzbudila mimořádný ohlas právě tím, že účinnost antidepresiv zpochybnila.
Prof. Höschl na začátku připomněl některé důležité ukazatele, jež se u studií v psychiatrii uplatňují, a upozornil na úskalí jejich interpretace.

Prvním z nich byla velikost efektu (effect size), která se vyjadřuje jako tzv. Cohenovo d. Je dána jednak tím, jak se od sebe liší průměrné hodnoty naměřené v jednotlivých souborech, a také tím, jaký je jejich rozptyl (popř. směrodatná odchylka). Když je Cohenovo d mezi 0,3 a 0,5, považuje se to za slabý efekt, hodnota nad 0,5 je označována jako střední efekt a nad 0,8 jde o efekt silný. Druhým kritériem je pak změna na Hamiltonově stupnici pro posuzovaní deprese. U této škály britský institut NICE víceméně arbitrárně stanovil, že rozdíl mezi zkoumanou látkou a placebem je klinicky významný, pokud je alespoň tři body.
Irving Kirsch ke své práci použil studie, které výrobci předložili k registračnímu řízení u FDA. Z celkem 47 byla Hamiltonova stupnice dostupná pouze u 35 prací. Týkaly se fluoxetinu, venlafaxinu, paroxetinu a nefazodonu.

Závěry Kirschovy metaanalýzy byly překvapivé - průměrný rozdíl ve zlepšení klinického stavu pacientů mezi větví s antidepresivem a větví s placebem byl pouze 1,8 bodu Hamiltonovy stupnice. Placebo zde kopírovalo 81 procent odpovědí na antidepresiva.

Jedna data, různé výsledky
Profesor Höschl při této příležitosti demonstroval, jak snadné je dojít se stejným souborem dat ke zcela protichůdným výsledkům. "Obvykle platí, že čím je pacient depresivnější na začátku studie, tím je depresivnější na jejím konci. Stejně tak ale většinou platí, že čím je pacient depresivnější na začátku, tím více se zlepší. Je na výzkumníkovi, respektive na farmaceutické firmě, který parametr zvolí - zda konečný stav nebo pokles závažnosti příznaků. Stane se, že všechna data jsou poctivá, metodika nenapadnutelná, přesto může být negativní studie interpretována jako pozitivní.

Závěry Kirschovy metaanalýzy by byly jiné, kdyby cílovým ukazatelem byla pouze konečná hodnota Hamiltonovy stupnice. K takovému přepočítání skutečně došlo. A tento výpočet kromě jiného objevil, že Kirsch má ve své slavné kritické práci i numerické chyby."Prof. Höschl zmínil ještě některé další aspekty, které hrají významnou roli a jimž se ne vždy dostává dostatečné pozornosti. "

Víme, že efekt placeba slábne s časem. Na začátku studie se zlepšují téměř všichni, pak se nůžky začínají rozvírat. Když se podíváme po roce, tak pacienti na placebu relabují dvakrát častěji. Většina krátkých studií však největší rozdíly nepostihuje. Navíc klinické studie probíhají na netypickém vzorku pacientů - vylučovacími kritérii bývají sebevražedné jednání, komorbidity, abusus léků a alkoholu.

To všechno ale naši reální pacienti mají. Proto když přemýšlíme o užitečnosti léku, také vedle efficacy ve smyslu zlepšení v klinických studiích hovoříme o effectiveness ve smyslu zlepšení v přirozených podmínkách, nebo dokonce o efficiency jako o zlepšení v přirozených podmínkách za přijatelnou cenu."

V závěru své přednášky se prof. Höschl zaměřil na souvislost mezi preskripcí antidepresiv a sebevražedností. "Respektujeme, že antidepresiva nejsou primárně léky na suicidialitu. V literatuře je ale řada velmi zajímavých údajů o vztahu mezi spotřebou antidepresiv a počtem sebevražd. V roce 2003 FDA varoval přes preskripcí antidepresiv dětem právě kvůli riziku suicidia.

Skutečně u dětí spotřeba těchto léků prudce klesla. Na křivce sebevražednosti u nejmladších věkových kategorií vidíme, že klesala až do roku 2003 a pak stoupla. Podobný jev pozorovali v Nizozemsku. Nejsou to sice silné argumenty, jsou ale na sobě nezávislé a navzájem se potencují."

Podnětná je v tomto kontextu práce maďarského autora Zoltána Rihmera, který seřadil dvacet maďarských okresů podle sebevražednosti, přičemž rozdíly mezi jednotlivými územními celky byly až trojnásobné. "Rihmer zjistil, že tam, kde je nejvíce sebevražd, je nejméně deprese. Logicky by to mělo být obráceně. Vysoká prevalence deprese je však dána počtem lékařů, kteří ji diagnostikují a léčí - kde je hodně doktorů, je i hodně pacientů. Rovněž v Maďarsku, zemi, která měla extrémně vysoký počet suicidií, vidíme, že stoupající spotřeba antidepresiv v čase je opět doprovázena klesající sebevražedností. Tato negativní korelace se neprojevila pouze v Itálii a na Islandu. Co je však asi nejpodstatnější - pro účinnost antidepresiv svědčí naše vlastní klinická zkušenost. Z praxe také víme, že antidepresiva se mezi sebou liší, kdyby byla neúčinná, lišit se nemohou," shrnul prof. Höschl.

Pojem generace může být zavádějící
Doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., se soustředil na rozdíly mezi jednotlivými antidepresivy. Ve své přednášce nazvané Antidepresiva jsou (rozdílně) účinná se pokusil narušit některá zažitá paradigmata uvažování v psychiatrii. "Podle mého názoru sem patří například klasické dělení psychofarmak na generace. Implikuje, že novější farmaka jsou účinnější a lépe tolerovaná než léky předcházející. Není pravda, že každá další generace převýší tu starou. Druhou tezí, o níž lze pochybovat, je představa, že klinický profil farmak s analogickým mechanismem účinku je srovnatelný. Ta implikuje, že jednotlivé přípravky jsou zaměnitelné, což rovněž není pravda," řekl.

Na prostorovém uspořádání záleží Doc. Mohr se poté zaměřil na inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI, mezi něž patří též escitalopram. Jde o stereoisomer citalopramu, léku, se kterým i čeští lékaři mají dlouholeté zkušenosti. Vývoj escitalopramu byl založen na poznatku ze stereochemie, že léky mohou mít stejnou molekulární strukturu, a přesto mohou být různě účinné podle toho, jak je tato molekula uspořádána v prostoru. V citalopramu jsou dva stereoisomery, tedy dvě formy prostorového uspořádání molekuly: R‑citalopram a S‑citalopram (escitalopram).

Tyto dva isomery soutěží o jedno alosterické místo. Pomocí stereochemických metod je možné ověřit, který ze stereoisomerů je účinný. Vyšlo najevo, že izolovaný escitalopram má vyšší účinnost než původní citalopram a že R-složka účinek blokuje. Escitalopram je nejen účinnější než R‑citalopram, ale také než mateřská látka citalopram. Navíc se ukázalo, že klinický účinek escitalopramu nastupuje výrazně rychleji a že takto stereochemicky potencovaná látka má vysokou selektivitu.

V souvislosti s heterogenitou antidepresiv docent Mohr zmínil jinou široce citovanou metaanalýzu, práci Andrey Ciprianiho, kterou letos zveřejnil časopis Lancet. Cipriani porovnával účinnost a bezpečnost 12 nových antidepresiv, a to každého s každým. Výsledkem je tabulka připomínající rozpis sportovního turnaje. "Vítězi" v kategorii účinnost se staly mirtazapin, escitalopram, venlafaxin a sertralin, v kategorii bezpečnost pak nejlépe dopadly escitalopram a sertralin.

"Pokud bychom měli parafrázovat slavnou knihu Farma zvířat, tak antidepresiva si nejsou rovna, některá jsou si rovnější. Existují antidepresiva, která jsou účinnější a bezpečnější - volba konkrétního přípravku ale vždy zůstává individuální," zakončil docent Mohr.
V diskusi se pak doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc., mimo jiné vrátil k otázce účinnosti placeba: "

Američtí autoři už před desítkami let říkali, že rozdíl mezi placebem a antidepresivem se více projeví v poněkud drsném prostředí psychiatrické léčebny, méně pak v podmínkách soukromých klinik s vlídnějšími podmínkami. To, že se nám zdá, že placebo má čím dál větší sílu, může být i zlepšením psychiatrické péče jako celku."zdroj:http://www.tribune.cz

Antidepresiva a deprese

27. listopadu 2011 v 23:47 | ADMIN webu
Forma deprese
Depresivní porucha je heterogennía ukazuje se, že některé formy depresivní poruchy vykazují rozdílnou reaktivitu na AD. Jedná se jednak o formy, které jsou uváděny v současné klasifikaci jako samostatné jednotky (deprese se somatickými příznaky, psychotická deprese, bipolární deprese), jednak o některé klinické formy deprese.
Deprese s melancholickými rysy
(podle MKN 10 deprese
se somatickými příznaky)


Deprese s melancholickými (somatickými) rysy se částečně překrývají se závažnými formami ahospitalizovanými depresemi. Reagují lépe na TCA než na SSRI, je menší reakce na placebo a psychoterapii, ve srovnávacích studiích se nachází větší rozdíly mezi placebem a aktivní látkou. Při metaanalýze studií srovnávajících TCA a SSRI byl zjištěn jediný signifikantní rozdíl v lepší účinnosti TCA u hospitalizovaných nemocných . U závažných melancholických depresí nebo u hospitalizovaných nemocných se závažnou depresí byla v několika studiích dualistická AD a NRI reboxetin účinnější než SSRI.

Psychotická deprese
Psychotická deprese je na rozdíl od ostatních klinických forem relativně homogennější depresivní poruchou, její léčba spadá vždy do kompetence psychiatra a obyčejně vyžaduje hospitalizaci. Psychotická deprese je charakterizována klinicky přítomností psychotických příznaku, zjednodušeně řečeno přítomností bludu (porucha myšlení) nebo halucinací (porucha vnímání) s depresivním obsahem nebo stuporu. Patří k obtížně léčitelným a je častější, než by se obecně předpokládalo. Ve srovnání s nepsychotickou se u psychotické deprese vyskytují častěji relapsy a opakované epizody. Nemocní více využívají zdravotnických služeb.

Psychotická deprese vede k větší neschopnosti a je spojena s horším pruběhem. Jedná se vždy o závažnou depresi spojenou s biologickými koreláty (dysfunkce osy hypthalamus-hypofýza-nadledvinky, narušení serotoninergní funkce, aktivace dopaminergního systému projevující se vyššími hladinami 5-hydroxyindoloctové kyseliny a nižšími hladinami dopamin-b-hydroxylázy, tj. enzymu konvertujícího dopamin na noradrenalin, kognitivní narušení, mozková atrofie, EEG abnormity, zvláště abnormity spánkového EEG) .

Byla vyslovena hypotéza, že větší sociální a pracovní narušení je sekundární k mírnému kognitivnímu deficitu spojenému s vyšší hladinou kortizolu. Několik studií potvrzuje vztah k bipolární poruše, zvláště u jedincu s časným začátkem. Pro psychotickou depresi nebývá dostačující monoterapie AD. Nejúčinnější léčbou je kombinace AD a antipsychotika nebo elektrokonvulzivní terapie. Perspektivní se jeví kombinace SSRI a atypického antipsychotika, jak ukazuje úspěšná kontrolovaná, dvojitě slepá studie s kombinací olanzapinu a fluoxetinu .

Atypická antipsychotika by mohla být účinná i v monoterapii pro svoje antipsychotické a pravděpodobné antidepresivní kvality, roli muže hrát i jejich schopnost snižovat riziko rozvoje extrapyramidové symptomatologie a tardivní dyskineze. HPA dysfunkce souvisí s psychopatologií, proto jsou zřejmě slibné antiglukokortikosteroidy - inhibitory syntézy kortizolu (metyrapon, aminoglutethimid, ketoconazol) a antagonisté glukokortikosteroidových receptoru - mifepriston .

Bipolární deprese
V realitě klinické praxe je nejčastější situace, kdy u nemocného s nastavenou profylaktickou léčbou pro bipolární poruchu dojde k rozvoji depresivní epizody. Obyčejně se přidá AD ke stabilizátoru nálady (moderní název pro thymoprofylaktikum) k prolomení epizody akutní deprese. ®ádná z provedených studií neukazuje, že by některé AD bylo úspěšnější než druhé v intenzitě antidepresivní odpovědi, ale bylo provedeno málo studií, které by poskytly vodítka (pouze 6 dvojitě slepých, randomizovaných studií v této indikaci). Z AD jsou preferovány SSRI a IMAO pro nízké riziko přesmyku do opačné polarity (hypomanie nebo mánie).

Z těchto by měl být preferován paroxetin, protože pouze s ním byly provedeny dvojitě slepé studie prokazující účinnost kombinace paroxetinu a stabilizátoru nálady vuči kombinaci s placebem. Tato kombinace je dobře snášena a bylo pozorováno nízké riziko přesmyku. Lamotrigin, nové antikonvulzivum a jediný stabilizátor nálady registrovaný cíleně pro bipolární depresi, je účinný i v monoterapii. Při podávání je nutné opatrně titrovat podle návodu, abychom se vyhnuli možnosti rozvoje exantematických projevu. U problematických a na léčbu rezistentních bipolárních depresí by mohla být úspěšná kombinaceolanzapinu a fluoxetinu. Podle dnešního pohledu má současné podávání stabilizátoru nálady protektivní účinek proti přesmykum do mánie.

Není zatím zcela jasné, jak dlouho by se mělo s kombinací stabilizátor nálady a AD pokračovat po odeznění deprese. Pro dlouhodobou profylaktickou léčbu by mohla být optimální kombinace lamotriginu a lithia, protože lamotrigin je účinnější v prevenci depresivních epizod a lithium v prevenci epizod manických .
Od počátku léčby lze také současně podávat látky pro urychlení nástupu antidepresivního účinku. Při částečném účinku zvoleného postupu je možná augmentace přípravky, které jsou pro tentýž účel používány u unipolární deprese (kromě lithia, které je již často podáváno jako stabilizátor nálady, trijodthyronin, spánková deprivace, pindolol, v podstatě k augmentačním strategiím se řadí i přidání antipsychotika). Augmentační strategie nebyly u bipolární deprese cíleně studovány .

Při volbě AD je nutné zohlednit klinický obraz, především projevy atypičnosti a významnou úzkostnou komponentu.
Atypická deprese
Atypická deprese je z hlediska příznaku charakterizována zejména některými tzv. "obrácenými" vegetativními projevy (hyperfagie, hypersomnie), enormní letargií (pocit olověných nohou) a atypickou emoční reaktivitou, konkrétně zvýšenou citlivostí na odmítnutí. Atypické deprese začínají dříve, častější je chronický pruběh. Nereagují dobře na TCA a elektrokonvulzivní terapii, lépe reagují na IMAO. Z nich je preferován u nás dostupný, specifický, reverzibilní inhibitor monoaminoxidázy A moclobemid .

Úzkostná deprese
U úzkostné deprese je v popředí úzkost (ať již pociťovaná subjektivně nebo s objektivními projevy). V anglosaské, a zejména americké literatuře je tato deprese často kvalifikována jako depresivní porucha s komorbidní úzkostnou poruchou (nejčastěji s generalizovanou úzkostnou poruchou). Podle některých údaju tvoří až 40 % nemocných s depresivní poruchou, vyskytuje se častěji u žen, je spojena s vyšší závažností a větším funkčním narušením, chronicitou a opožděnou nebo horší reakcí na AD.

Úzkostné poruchy často předchází depresi a někteří se domnívají, že úzkostná porucha predisponuje jedince k rozvoji deprese. Většina studií neprokázala v pruměru signifikantní rozdíly v reakci na ruzné skupiny AD nebo mezi jednotlivými AD. Přesto však v realitě klinické praxe obavy z možnosti zvýraznění úzkosti vedou lékaře k užití relativně více sedativních látek, současné léčbě anxiolytiky a psychoterapií a pomalé titraci dávek s předpokladem, že tento postup pomuže eliminovat počáteční zhoršení úzkostné symptomatologie. Někteří dávají přednost kombinaci s antikonvulzivy.

Sezonní deprese
(deprese se sezonními rysy)
U těchto depresí je v našich geografických podmínkách počátek a ústup deprese vázán na určitou část roku. Deprese obyčejně začíná na konci podzimu a v zimě a ustupuje na jaře. Tato deprese také mívá rysy atypičnosti, tj. hypersomnii, hyperfagii spojenou s přírustkem hmotnosti, ztrátu energie, touhu po sladkém. Muže se jednat také o bipolární formu, s hypomanickou nebo manickou symptomatologií v létě. Metaanalýza a kontrolované studie prokázaly úspěšnost terapie jasným světlem, z antidepresiv SSRI (fluoxetin) a IMAO (moclobemid) .

Dystymie/chronická deprese
Dystymie se, zjednodušeně řečeno, projevuje jako chronická mírná deprese.S těmito nemocnými se nejčastěji setkávají lékaři prvního kontaktu. Postižení trpí mírnými depresemi, poklesem energie, aktivity, pocity neschopnosti vyrovnat se s běžnou zodpovědností v každodenním životě, jsou to pesimisté. Depresivní nálady nesplňují kritéria pro depresivní poruchu.

Počet kontrolovaných studií je limitován, avšak existuje obecný konsenzus, že aktivní farmakologická léčba je účinnější než placebo v krátkodobých studiích. Jednotlivé skupiny AD a jednotlivá AD se v účinnosti neliší, dávkování a nežádoucí účinky jsou stejné jako u depresivní poruchy. často používaný v této indikaci je sertralin, zřejmě vzhledem k tomu, že s ním bylo realizováno nejvíce kontrolovaných studií .

V čR byl v poslední době registrován v indikaci dystymie amisulprid v dávce 50 mg (odpovídá obsah účinné látky v jedné tabletě), tento přípravek byl uvolněn v uvedené indikaci i pro preskripci neurologum.

Symptomatologie
Antidepresiva účinkující preferenčně na noradrenergní, respektive dopaminergní systém pusobí více aktivačně. Z TCA se to týká zejména sekundárních aminu (nortriptylin, desipramin), dále NRI a DNRI (reboxetin, bupropion). Ze SSRI pusobí nejvíce aktivačně fluoxetin.

K více stimulujícím patří také z dualistických AD venlafaxin a milnacipran. Více sedativně a anxiolyticky pusobí kromě některých zástupcu TCA (amitriptylin) ze skupiny SSRI fluvoxamin, dále trazodon a mirtazapin. I když není prokázáno, že by iniciální symptomatologický profil predikoval účinek léčby, jsou dominující příznaky celkem logickým vodítkem. V této souvislosti je problematickou oblastí reziduální symptomatologie.
Únava, úzkost, sexuální dysfunkce a spánkové poruchy jsou příznaky často přetrvávající po léčbě deprese. I při dosažení plné remise je pouze kolem 20 % léčených zcela bez příznaku.

Vzniká otázka, zda tyto reziduální příznaky mohou být účinně léčeny. Jednou z možností je cílená léčba přetrvávajícího symptomu. Únavě byla donedávna věnována malá pozornost. S dostupností nových stimulancií (modafinil), která mají řadu výhod oproti klasickým, se stává otázka přechodného podávání stimulancií opět aktuální. Vztah sexuální dysfunkce a deprese je komplexní. Bylo zjištěno, že účinná léčba erektilní dysfunkce vedla ke zlepšení deprese a kvality života bez aplikace AD.

Úzkost lze pozitivně ovlivnit nefarmakologickými přístupy, například kognitivně-behaviorální psychoterapií. Přetrvávající porucha spánku je obyčejně zvládána adjuvantní léčbou hypnotiky s preferencí hypnotika III. generace (zolpidem, zopiclon). Zustává však řada nevyřešených otázek. Neprokáže zvýšení dávky AD nebo změna AD lepší službu než symptomatologický přístup? Vede symptomatologický přístup k lepší dlouhodobé prognóze? Při symptomatologickém přístupu se obyčejně přídatná terapie po odeznění příznaku vysazuje .


Psychiatrická komorbidita
Psychiatrická komorbidita je podle ruzných epidemiologických studií velmi častá, v našich podmínkách však často nediagnostikovaná. Pokud je přítomna další psychická porucha, volí se AD, které je účinné u obou poruch, například při přítomnosti obsedantně-kompulzivní poruchy a posttraumatické stresové poruchy je preferováno serotoninergní AD, u schizofrenní poruchy atypická antipsychotika.

Porucha osobnosti
Byla zjištěna relativně vysoká komorbidita poruch osobnosti (diagnostická osa II) u chronické deprese. Přítomnost poruch osobnosti bývá ne zcela konzistentně spojována s horší reakcí na akutní léčbu, s pomalejší odpovědí. Studie byly provedeny u malého počtu subjektu a jsou zpochybňovány z hlediska metodiky a dostatečné statistické síly. V nedávno provedené velké studii s více než šesti sty nemocnými s chronickou depresivní poruchou bylo zjištěno, že přítomnost poruch osobnosti nesnižovala účinek dvanáctitýdenní akutní léčby a s odpovědí na léčbu spojené kvality života .

Somatická komorbidita
Deprese je nejčastějším psychiatrickým problémem komplikujícím léčbu a prognózu nemocných se somatickými chorobami. Jednoměsíční prevalence deprese u somaticky nemocných je udávána u chronicky nemocných 9,4 %, hospitalizovaných 33 %, hospitalizovaných onkologických pacientu 42 %, u pacientu s cévní mozkovou příhodou 47 %, s infarktem myokardu 45 %, kongestivní chorobou srdeční 33 %, Parkinsonovou chorobou 39 %.

Zatím chybí jasná definice, prevalence kolísá podle toho, zda se zvolí exkluzivní, nebo inkluzivní přístup, chybí specifické metody stanovení validizované u somaticky nemocných. Roli nepochybně hraje selekční bias a heterogenita sociodemografických faktoru a chybění vhodných kontrol. Pokud by somatický lékař měl podezření na přítomnost deprese u svého nemocného, mohl by jako první krok administrovat dotazník (doporučován je Beckuv dotazník). Pokud by tato metoda podezření potvrdila, bylo by žádoucí jako druhý krok klinické interview s odborníkem .


Závažná somatická choroba je silnějším rizikovým faktorem pro suicidium u mužu než u žen.
Nádorové onemocnění
Výskyt deprese u nemocných s nádorovým onemocněním je vyšší než u somaticky zdravé populace.

Dlouhodobé sledování však není a podobně jako u srdeční choroby nejsou k dispozici data, která by ukazovala na specifický vztah. Největší prevalence je udávána u nádoru orofaryngeální oblasti a pankreatu. Souvisí se stadiem onemocnění, úrovní pacientovy neschopnosti, stupněm bolesti, kterou zažívá, a anamnézou afektivní poruchy nebo alkoholismu. V patofyziologii poruch nálady hrají roli cytokiny. Na základě srovnání zdravých depresivních nemocných a depresivních nemocných s rakovinou bylo zjištěno, že vyšší koncentrace interleukinu-6 byla spojena s depresí u nemocných s nádorovým onemocněním. Interleukin-6 muže přispívat k "sickness" syndromu, který má symptomatologii překrývající se s depresí. Nejvíce studován z aspektu psychiatricko-psychologického byl karcinom prsu.

Lékař by si měl uvědomit, že významným aspektem neléčené deprese je horší spolupráce a nižší aktivita v přijímání zdravotní péče. Retrospektivně bylo zjištěno, že v souboru žen s karcinomem prsu a s depresí pouze polovina akceptovala a absolvovala navrhovanou adjuvantní chemoterapii po chirurgickém zákroku ve srovnání s více než 90 % ve skupině bez deprese . Psychologická podpora a léčba deprese mohou být podstatné pro akceptování léčby a lepší prognózu. V úvahu bereme u těchto nemocných i analgetický účinek AD. U TCA byl nejvíce studován a je významný, SSRI jsou bezpečné, s novými AD zatím studie chybí.

Kardiovaskulární onemocnění
U nemocných s kardiovaskulární chorobou je relativně konzistentně udávána vysoká prevalence deprese (asi 20 %) . Také je známo, že depresivní nemocní mají zvýšenou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Klinická deprese je nezávislým rizikovým faktorem v patofyziologii kardiovaskulárních chorob (nikoliv pouze psychologická reakce). Nemocní po infarktu myokardu s depresí mají prvních šest měsícu 5x vyšší mortalitu .

Psychosociální faktory spojené s depresí, osobnostní rysy (typ A) a nepříznivé životní události mohou zvyšovat vulnerabilitu k srdeční chorobě přes specifické neuroendokrinní a imunologické mechanismy, a naopak. Roli hraje nepochybně i autonomní dysfunkce, vliv serotoninu na krevní srážlivosta behaviorální mechanismy (non-compliance). Je znám vztah mezi depresí pozdního věku, cerebrovaskulárním onemocněním a demencí. Objektivním nálezem zde je vyšší výskyt hyperintenzit bílé hmoty mozkové, zjišťovaný pomocí magnetické rezonance periventrikulárně, ale zejména subkortikálně. Ukazuje se, že podobně jako u kardiovaskulárního onemocnění mohou SSRI hrát podstatnou roli nejen v ovlivnění deprese po cévní mozkové příhodě, ale také v ovlivnění prognózy tohoto onemocnění.¨

Při depresi u nemocí kardiovaskulárního aparátu se dává přednost SSRI vzhledem ke kardiotoxicitě TCA. Otevřené studie s fluoxetinem a sertralinema dvojitě slepá studie srovnávající paroxetin a nortriptylinukázaly, že SSRI jsou bezpečné i z hlediska kardiovaskulárního. Výsledky dvojitě slepé studie srovnávající sertralin a placebo prokázaly, že sertralin je nejen úspěšný v léčbě deprese po infarktu myokardu, ale vede i ke zlepšení kardiálních parametru.
Diabetes mellitus
U diabetu muže vést podávání TCA k hyperglykémii, SSRI mohou snižovat glykémii (až 30% snížení bazální glykémie) a pusobit anorekticky, proto jsou také přednostně užívány .

Bolest
Fyzická bolest zvláště komplikuje diagnózu deprese. Mnoho nemocných snižuje duležitost psychosociálních symptomu a zdurazňuje bolest jako primární příčinu nebo jedinou stížnost. Psychickou poruchu považují za stigma nebo předpokládají, že depresivní příznaky souvisí s osobní situací, a proto nehledají léčbu. Je vysoká korelace mezi počtem fyzických příznaku a přítomností deprese. Více než dvě třetiny depresivních si stěžují na bolest. Fyzické příznaky jsou častější u žen, starší populace, dětí, kulturně odlišných populací, somaticky nemocných a vězňu. Serotonin a noradrenalin mohou být neurochemickým pojítkem mezi depresí a somatickými příznaky. Proto AD s dualistickým mechanismem účinku by mohla být úspěšnou léčbou u nemocných s fyzickými příznaky deprese .


Genetický polymorfismus
Po zmapování lidského genomu bude zřejmě mít využití v klinické praxi farmakogenetika. Lékaři řadu let ví, že v některých rodinách se vyskytují častěji některé poruchy včetně psychických a že reaktivita postižených jedincu, kteří jsou v příbuzenském vztahu, na léčbu bývá podobná. Dnes je již známo, že genetický polymorfismus vykazuje oblasti promotéru genu pro serotoninový transportér, což souvisí s reaktivitou na SSRI .


Další oblastí, kde již v praxi využíváme znalosti z genetiky, je genetický polymorfismus jaterního enzymatického systému
P-450, který souvisí s metabolickým stavem jedince. Antidepresiva, jako většina dalších léčiv, jsou jeho substráty, a některá z nich (SSRI) mohou některé izoenzymy také inhibovat. Nejčastěji je v této souvislosti studován P-450 2D6, jak již bylo uvedeno.
Farmakoterapeutické možnosti při neúspěchu antidepresivní léčby prvního výběru
Vše již uvedené se týkalo antidepresiva první volby.

Pokud neuspějeme při dodržení všech pravidel (dostatečná doba, dostatečná dávka), nabízí se tři další možnosti:
- změna antidepresiva,
- augmentace
- přidání druhého antidepresiva (kombinace).
Změna antidepresiva zahrnuje změnu AD v rámci jedné skupiny, v současné době nejčastěji z jednoho SSRI na druhé, a změnu mezi skupinami. Studie prokazující, že pacienti, kteří neprosperovali na jednom SSRI, prosperovali na druhém, jsou převážně malé a otevřené nebo jsou v nich zahrnuti pacienti, kteří nesnášeli jeden SSRI, a nebyli tak schopni absolvovat adekvátní léčebnou kúru. Další možností je změna mezi skupinami, nejčastěji ze SSRI na dualistická AD nebo na TCA a IMAO. Je nutné konstatovat, že TCA a IMAO jsou dnes používány méně často, i když je určitá podpora pro jejich použití v nepřítomnosti odpovědi na nové látky .

Pokud se týká augmentace, v kontrolovaných studiích byla prokázána účinnost přidání thyreoidálních hormonu k TCA nebo lithia k TCA, SSRI nebo venlafaxinu, v USA je často přidáván buspiron. Kombinace jsou relativně velmi časté. Zatímco při kombinacích noradrenergních a serotoninergních AD se mužeme ptát, zda jsou z hlediska prolomení farmakorezistence nutná, když máme k dispozici dualistická AD, kombinace SSRI a mianserinu nebo mirtazapinu je z teoretického hlediska opodstatněná. Kombinujeme dva rozdílné mechanismy - zpětné vychytávání monoaminu a modulaci receptoru. Tuto představu posilují malé otevřené studie, kazuistiky a dvojitě slepé studie.

Správná volba AD pro individuálního pacienta je jeden krok. Zákonitě pak musí následovat léčba, která je prováděna lege artis, na základě všech dostupných medicínských znalostí. Znamená to léčit v adekvátní dávce, dostatečně dlouho, do dosažení plné remise pečlivě monitorovat účinnost a snášenlivost zvoleného AD. Nezbytnou součástí je edukace nemocnéhoa respektování jeho názoru a pocitu, protože pouze tak lze zajistit dostačující compliance. V budoucnosti se zcela určitě dočkáme objektivních kritérií pro volbu AD. Vždy však bychom měli k nemocnému přistupovat komplexně, protože depresivní porucha (tak jako řada jiných) vzniká vzájemnou interakcí biologických, genetických a psychosociálních faktoru. zdroj:http://www.remedia.cz

Antidepresiva - Váhový příbytek a mnoho dalších informací

27. listopadu 2011 v 23:30 | ADMIN webu
Váhový příbytek:Dalším problémem dlouhodobé léčby je přírůstek hmotnosti, který má vliv na tělesné zdraví i sebehodnocení léčených. Jsou jím zatížena tricyklická antidepresiva i mirtazapin svým působením na H1 receptory. Z hlediska dlouhodobé léčby dochází ke zvyšování hmotnosti i při dlouhodobém podávání SSRI ovlivněním 5HT2 receptorů. Mezi váhově neutrální antidepresiva se řadí skupina SNRI, SA RI, RIMA, NARI. Při podávání bupropionu je v některých případech popisován i váhový úbytek.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
zvětšit Autor: www.zdn.cz

Autor: www.zdn.cz


Poruchy spánku: Ve vlivu na spánek a ospalost během dne můžeme antidepresiva rozdělit na aktivizující a antidepresiva s hypnotickým efekn tem. Aktivizující antidepresiva jsou vhodná pro pacienty, kteří mají v popředí potíží nedostatek energie, a řadíme k nim skupiny SSRI, SNRI, moclobemid, bupropion. Antidepresiva s hypnotickým efektem jsou vhodná pro pacienty s poruchami spánku a lze jimi i augmentovat léčbu jinými antidepresivy. Patří k nim mirtazapin a trazodon.
Rizika interakcí
Při nasazení antidepresivní terapie musíme zohlednit somatický stav nemocného i jeho další komorbiditu. Přesto, že jsou novější antidepresiva považována za relativně bezpečná, většina z nich se metabolizuje jaterním systémem enzymů P450 a některá jej i inhibují (tab. 1). Tímto systémem se metabolizuje i řada dalších léků, jako jsou antihypertenziva, antiarytmika, betablokátory, některá antibiotika i potravinové doplňky, které si pacienti sami kupují v lékárně (tab. 2).

Při podávání více léků pro různé tělesné choroby nebo další psychické problémy může dojít k projevům serotoninového syndromu, charakterizovaného agitovaností, myoklony, hyperreflexií, pocením, třesem, zimnicí, tremorem, průjmem, narušením koordinace a horečkou. Serotoninový syndrom obyčejně ustupuje po vysazení serotonergní medikace. Může být problémem hlavně u starší populace a somaticky nemocných, u kterých je polyfarmakoterapie velmi častá. Vždy při ordinaci dalšího farmaka je třeba pečlivě zvážit dosavadní medikaci a upravit ji z hlediska rizika interakcí. Dnes už jsou tyto údaje povinné pro SPC (souhrn údajů o přípravku), takže je možno tyto informace jednoduše vyhledat, nebo jsou i kvalitní počítačové programy informující o rizikových interakcích.

Některé z cytochromů systému P450 (CYP2D6 a CYP2C19) jsou geneticky polymorfní, což v praxi znamená, že se v populaci vyskytuje určité procento jedinců, kteří na běžné dávky reagují odlišně; buď lék neúčinkuje, nebo mají výrazné vedlejší účinky léčby. V ČR již existují specializovaná farmakogenetická pracoviště (Praha, Brno), která jsou schopna detekovat genetickým vyšetřením ultrarychlé i pomalé metabolizéry.


Antidepresiva s uvolněnou preskripcí
Možnost preskripce antidepresiv pro lékaře nepsychiatry zahrnuje většinu antidepresiv. Patří mezi ně tricyklická antidepresiva, antidepresiva SSRI a trazodon a z novějších duálních antidepresiv mirtazapin. Výčet všech antidepresiv v článku, tedy i těch, která ještě nemají uvolněnou preskripci, je považován za užitečný především z hlediska možných interakcí s jinými léky. Praktický lékař léčí pro jiné příčiny i pacienty užívající antidepresiva ordinovaná psychiatrem.

Vysazování antidepresiv
Ukončení dlouhodobé léčby antidepresivy by nemělo proběhnout náhle, protože vzhledem k adaptaci organismu na dlouhodobou léčbu může náhlé odnětí způsobit nepříjemné potíže, známé pod názvem syndrom z odnětí. Je popsán především při náhlém vysazení SSRI, ale může se vyskytnout i u jiných antidepresiv. Zahrnuje chřipkovité příznaky, nevolnost, bolesti hlavy, anxietu, děsivé sny, insomnii. Jeho příznaky jsou na druhé straně dobrou pomůckou pro zjišťování compliance. Pokud pacient telefonuje, že nemůže přijít na kontrolu, protože je nachlazený, je dobré se jej zeptat, zda nepřestal brát léky, protože to může být právě příčinou uvedených potíží. Neléčený syndrom z odnětí odezní v průběhu 7-21 dnů, pokud se jej chceme vyvarovat, je dobré postupně dávku antidepresiva snižovat až do úplného vysazení.


Některé mýty o antidepresivech
Každý lékař po určité klinické zkušenosti preferuje léky, se kterými má dobrou zkušenost. Bez ohledu na medicínu založenou na důkazech přistupuje k novému léku, který vyvolal u jeho pacienta dramaticky zpracovanou nežádoucí reakci, zamítavým způsobem a u dalšího pacienta volí jinou léčebnou strategii. Tímto postupem může být u konkrétního lékaře vyřazeno z jeho armamentária i vysoce účinné antidepresivum, které potkal ten neblahý osud, že první pacienti měli výraznější nežádoucí účinky léčby a odmítli v terapii pokračovat.

Dalším problémem bývá příliš velký důraz na varování před vedlejšími účinky a jejich zveličení, případné převzetí dat z učebnic, kde došlo k tiskové chybě, nebo dat, která byla získána v minulosti při podávání antidepresiva v jiné galenické formě. Zde funguje spolehlivě poučka alchymistů "nesmíš myslet na chameleona". U antidepresiva trazodonu je takovým příkladem riziko priapismu, které bylo v jednom článku tiskovou chybou uvedeno v 30 % případů.

Tento mýtus se houževnatě přepisuje do dalších článků o antidepresivech a kvůli němu se řada lékařů obává léčit trazodonem, ačkoli v posledních letech nebyl zaznamenán žádný případ priapismu. Podobné problémy má bupropion s rizikem konvulzí. Přitom oba tyto léky jsou na trhu ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním, které rizika eliminují díky vyrovnaným plazmatickým hladinám a riziko priapismu či konvulzí při zohlednění kontraindikací není větší než u tricyklických antidepresiv.


Účinnost antidepresiv
Nedávno proběhly naším tiskem zprávy, že antidepresiva nejsou o nic účinnější než placebo a že by při léčbě deprese měly být užívány "alternativní metody" léčby. Podkladem tohoto tvrzení byla metaanalýza pouze těch klinických studií, které byly v rámci licenčního řízení předloženy FDA a zahrnuta byla jen čtyři antidepresiva. Nebyly zohledněny postmarketingové studie, které teprve v praxi ukazují účinnost a snášenlivost dlouhodobé léčby.

Pacienti se ve skutečnosti i v uvedené metaanalýze zlepšili při užívání antidepresiv, a to jak absolutně, tak ve srovnání s placebem. Pokud byla zohledněna konečná hodnota skóre posuzovací stupnice, bylo toto zlepšení výrazné. Důkazy o účinnosti "alternativních postupů" u deprese zdaleka nedosahují té úrovně, jaké bylo dosaženo v klinických studiích s antidepresivy. Antidepresiva mají nepochybně své místo v terapii depresivních poruch.

V dnešní době je možné využít jejich široké nabídky pro léčbu deprese různé intenzity s respektováním spektra jejich vedlejších účinků. V ambulantní praxi praktických lékařů jsou v největší oblibě antidepresiva SSRI, ale postupně dochází i k využití další možnosti léčby trazodonem a mirtazapinem, která se jeví jako vhodnější u depresí provázených poruchami spánku a v případech, kdy léčený není ochoten tolerovat sexuální dysfunkce.
* Tato práce byla podpořena výzkumným záměrem MŠMT 0021622404.zdroj:http://www.zdn.cz

Antedepresiva - Sexuální dysfunkce

27. listopadu 2011 v 23:26 | ADMIN webu
Sexuální dysfunkce: Častým problémem jedinců užívajících moderní antidepresiva jsou sexuální dysfunkce. Je třeba jim věnovat pozornost, protože jejich výskyt narušuje kvalitu pacientova života, jeho partnerské vztahy i sociální zázemí. Pokud zůstanou neartikulovány, mohou vést k narušení vztahu lékař-pacient a ke spontánnímu vysazení léčby se všemi negativními konsekvencemi. K antidepresivům s negativním vlivem na sexuální funkce, a to především poruchy genitální odpovědi (erekce, lubrikace) a poruchy orgasmu, patří tricyklická antidepresiva, antidepresiva SSRI a ze skupiny SNRI venlafaxin.

Nejčastějším mechanismem vzniku sexuálních dysfunkcí u zmiňovaných je stimulace 5HT2 receptorů a také anticholinergní účinky, typické především u tricyklik. Mirtazapin, reboxetin, milnacipran a tianeptin se řadí k antidepresivům s neutrálním vlivem na sexualitu. Dopaminergní antidepresivum bupropion, inhibitor MAO moclobemid a trazodon, blokující 5HT2 receptory i přítomným alfalytickým efektem, sexuální funkce spíše stimulují, takže jsou vhodné u pacientů, kteří netolerují narušení sexuality antidepresivní léčbou. Bupropion a trazodon lze užít i k augmentaci léčby jinými antidepresivy.zdroj:http://www.zdn.cz

Výběr antidepresiva

27. listopadu 2011 v 23:24 | ADMIN webu
Výběr antidepresiva
Antidepresiva mají zhruba stejnou účinnost, ale odlišný profil nežádoucích účinků. Výběr vhodného antidepresiva je pak otázkou profilu jeho nežádoucích účinků, protože ty jsou rozhodující při dlouhodobém užívání a mají vliv na kvalitu života léčených. Z dlouhodobých nežádoucích účinků jsou nejčastějším problémem sexuální dysfunkce, váhový příbytek a poruchy spánku. Nezanedbatelnou otázkou je rovněž riziko interakcí antidepresiv s dalšími podávanými léky pro jiná onemocnění.zdroj:http://www.zdn.cz

Antidepresiva dělíme na...

27. listopadu 2011 v 23:22 | ADMIN webu
Dělení antidepresiv
Všechna na trhu dostupná antidepresiva jsou v zásadě stejně účinná, liší se od sebe mechanismem účinku a spektrem vedlejších účinků léčby. Na základě současných znalostí je za biochemickou příčinu depresivních poruch považován deficit serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Antidepresiva tuto příčinu odstraňují působením na tyto neurotransmitery. V poslední době se ukazuje jako velmi přehledné jejich dělení podle působení na jeden či dva neurotransmitery v CNS.
Monální antidepresiva
Monální antidepresiva selektivně ovlivňují jeden ze tří nejdůležitějších neurotransmiterových působků (serotonin - SSRI a SARI, noradrenalin - NARI) a na muskarinové, histaminové a alfaadrenergní receptory působí jen v malé míře. SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jsou antidepresiva různého chemického složení, která spojuje společný mechanismus účinku: inhibice zpětného vychytávání serotoninu. Při dlouhodobém podávání dochází k normalizaci serotoninové transmise.

SSRI neovlivňují jiné neurotransmiterové systémy či receptory, a jsou proto zatíženy výskytem jen serotoninových nežádoucích příznaků, jejichž příčinou je prudké zvýšení koncentrace serotoninu v synaptických štěrbinách, které vede ke stimulaci serotoninových receptorů. To může vést ke zvýšené tenzi a anxiozitě, tzv. jiterness syndromu, insomnii, migrenoidní cefalgii, tremoru, nevolnostem, vomitu a průjmům. Výskyt je u 10-25 % léčených.

Po snížení tvorby a uvolňování serotoninu z presynapsí a snížení senzitivity serotoninových receptorů se po prvních dvou až třech týdnech minimalizují, případně zcela vymizí. Mají však i perzistující vedlejší účinky, ke kterým patří poruchy spánku, sexuální dysfunkce a váhový příbytek. SSRI jsou v současné době nejvíce předepisovanými antidepresivy. Pro jejich relativní bezpečnost je preskripce uvolněna pro lékaře prvního kontaktu a jiné specializace. Mají také široké indikační spektrum, jsou účinné u řady neurotických a se stresem souvisejících poruch, u poruch příjmu potravy, algických syndromů. Velmi se osvědčily u komorbidních kardiovaskulárních onemocnění, kde může být využit i jejich antidestičkový efekt.

SARI jsou antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením, jejichž účinek spočívá v blokádě 5HT2A+C receptorů a slabší inhibici reuptake serotoninu, zahrnují preparáty trazodon a novější nefazodon, který ale nikdy nebyl k dispozici na našem trhu. Trazodon vzhledem ke svému zdvojenému působení má vysoký anxiolytický a sedativní efekt, je proto vhodný u nemocných trpících nespavostí i k léčbě přidružené úzkosti.

NARI inhibitory reuptake noradrenalinu, jsou zastoupeny preparátem reboxetinem. Je účinný v léčbě depresivních poruch a zlepšuje především apatii, útlum, nemotivovanost a nepůsobí sedativně. Profil nežádoucích účinků zahrnuje insomnii, neklid, úzkost, tachykardii, hypoi hypertenzi, cefalgii, dysurii, suchost v ústech, obstipaci.







Duální antidepresiva
K duálním antidepresivům řadíme tricyklická antidepresiva, která kromě základního mechanismu, tj. zvýšení dostupnosti serotoninu a noradrenalinu inhibicí jejich zpětného vychytávání, blokují ještě některé receptorové systémy (např. acetylcholinové, histaminové). Nejznámějšími dodnes používanými zástupci je např. amitriptylin, imipramin, klomipramin a dosulepin. V současné době nepatří k antidepresivům první volby, protože jsou zatížena množstvím nežádoucích účinků a nahradila je novější antidepresiva.

SNRI zvyšují synaptickou koncentraci serotoninu a noradrenalinu inhibicí jejich zpětného vychytávání, aniž ovlivňují jiné neurotransmiterové systémy. Jsou lépe snášeny než tricyklická či heterocyklická antidepresiva, avšak oproti SSRI jsou zatíženy nejen nežádoucími účinky serotoninovými (nauzea, vomitus, průjem, insomnie, tenze, sexuální dysfunkce), ale i noradrenalinovými (agitovanost, anxieta, tachykardie, zvýšení krevního tlaku).
Prvním preparátem ze skupiny typu SNRI je venlafaxin, jeho mechanismus účinku spočívá jako u jiných SNRI v blokádě reuptake serotoninu, noradrenalinu a slabě i dopaminu. Z nežádoucích účinků se při léčbě venlafaxinem nejčastěji vyskytuje nauzea, cefalgie, somnolence, suchost v ústech, závratě, insomnie, obstipace, zvýšené pocení a nervozita. Rovněž jsou popisovány nežádoucí sexuální účinky a syndrom z odnětí.

Milnacipran je zatížen přibližně stejnou četností nežádoucích účinků jako SSRI. Při léčbě milnacipranem byly častěji pozorovány cefalgie, suchost v ústech a dysurie. Z kardiovaskulárních nežádoucích příznaků byla popsána lehká tachykardie a ortostatická hypotenze. Milnacipran je zatížen minimálním rizikem farmakologických interakcí s jinými léky, protože se nemetabolizuje v játrech.

NaSSA jsou antidepresiva s jiným mechanismem antidepresivního účinku, což je blokáda presynaptických alfa-2-receptorů na noradrenalinových neuronech, která vede ke zvýšení syntézy a uvolňování noradrenalinu, a pokud dochází k blokádě alfa-2 zakončení i na serotoninových neuronech, zvyšuje se tvorba a uvolňování i serotoninu. Zároveň tyto sloučeniny blokují také postsynaptické serotoninové 5HT2A+C a 5HT3 receptory a touto cestou zamezují vzniku serotoninových nežádoucích příznaků.
Mirtazapin nepůsobí anticholinergně, ale značně antihistaminově, což vede k ospalosti, příbytku na váze, závratím.

Bupropion patří mezi duální antidepresiva, svým působením zasahuje dopaminergní a noradrenergní systém v CNS. Mechanismus jeho antidepresivního působení není dosud přesně znám. Bupropion je obvykle dobře snášen, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou cefalgie, suchost sliznic, závratě a nauzea. Běžným nežádoucím účinkem je insomnie, která je často přechodná. Jejímu vzniku je možné předejít tím, že nepodáváme dávku před spaním nebo se dávka sníží.

Inhibitory MAO
brání rozkladu monoaminů enzymem MAO. Účinkují selektivně na MAO A (moclobemid) a MAO B (selegilin), v případě moclobemidu reverzibilně.

Další antidepresiva: Do této skupiny lze zařadit například tianeptin, který naopak stimuluje vychytávání serotoninu, a předpokládá se, že jeho mechanismus účinku jde přes ovlivnění HPA osy. Dále sem lze řadit agomelatin, který zatím u nás není dostupný a kde se předpokládá pozitivní ovlivnění narušených cirkadiánních rytmů.zdroj:http://www.zdn.cz

Antidepresiva: základní údaje a některé praktické poznámky

27. listopadu 2011 v 23:19 | ADMIN webu
Při léčbě depresivní poruchy je nesmírně důležitý vztah lékař-pacient, který zahrnuje informace o nemoci, o možnostech léčby včetně léčby psychoterapeutické i výběr vhodného antidepresiva. Antidepresivum by mělo být rychle a dobře účinné (problémem všech je protrahovaný nástup účinku, až 2 týdny) a také dobře snášené, tj. mít co nejméně vedlejších účinků léčby.
Důležité pro lékaře i pacienta je mít na zřeteli, že antidepresivní efekt má prolongovaný nástup a antidepresivum je třeba podávat soustavně, nejedná se tedy o rychlou úlevu pomocí jedné dávky léku, jako je tomu například při podání analgetika při bolestech hlavy či antipyretika při zvýšené teplotě.
zvětšit Autor: www.zdn.cz

Autor: www.zdn.cz


Cíle a strategie léčby
Z klinického hlediska (ambulantní léčba vs hospitalizace, biologická léčba vs psychoterapie) je důležité dělení depresivní poruchy podle intenzity. U mírných depresí je dostačující psychoterapie, u těžší deprese je nezbytná léčba biologická. Léčebný proces má jednotlivé fáze, které se liší v cílech a léčebných strategiích.
Akutní léčba: Hlavním cílem je zmírnit co nejrychleji příznaky deprese a obnovit normální funkční schopnosti, dosažení plné remise. Tato fáze trvá obvykle 6 týdnů. Kromě farmakoterapie se snažíme poskytnout emoční podporu, na kterou navazuje psychoedukace pacienta i jeho rodiny a blízkých. To umožňuje navázání terapeutického vztahu, vztahu vzájemné důvěry a spolupráce na úzdravě nemocného. K pacientovi se chováme chápavě a citlivě, nekritizujeme, nemoralizujeme ani nebagatelizujeme potíže.

Udržovací léčba trvá 4-6 měsíců po odeznění akutních příznaků, hlavním cílem je udržet remisi (stav bez příznaků, eventuálně s minimem příznaků). Opět je nezbytné poskytnout základní informace hlavně o tom, že je nezbytné užívat antidepresiva minimálně po dobu 3-6 měsíců, i když nemocný nemá příznaky.

Léčba profylaktická může být celoživotní, cílem je zabránit návratu deprese. V této fázi je velmi důležitá informovanost nemocného a jeho nejbližších o léčbě a vzájemná spolupráce, která může pozitivně ovlivnit compliance. Při udržovací a profylaktické léčbě se často můžeme setkat s problémem postoje léčeného, který se již cítí dobře a další užívání léků považuje za zbytečné.
V těchto fázích je někdy lékař vystaven tlaku jak ze strany nemocného, tak jeho rodiny, že další léčba je již zbytečná a riziko recidivy onemocnění se jich netýká. Bohužel to někdy bývá i názor ošetřujícího lékaře, takže dochází k předčasnému ukončení léčby a po čase následují recidivy depresivní poruchy. Nejvíce ohroženi jsou mladí jedinci mužského pohlaví, pro které je dlouhodobé užívání jakéhokoli léku nepředstavitelné a známkou slabosti. Někdy až osobní zkušenost tyto nemocné přesvědčí, že udržovací a profylaktická léčba je nezbytná.
zdroj:http://www.zdn.cz



Antidepresiva lepší než psychoterapie?

27. listopadu 2011 v 23:06 | ADMIN webu
Vědci z Montefiore Medical Center v Bronxu zjistili, že pro starší osoby, které se zotavily z deprese jsou pro prevenci relapsu onemocnění lepší antidepresiva než samotná psychoterapie. Výsledky studie vědci uveřejnili v časopisu The New England Journal of Medicine.
Vládou financovaná studie ukázala, že nejlepší cestou pro vyléčení deprese u pacientů starších 70 let je kombinace léků a psychoterapie. Po dobu dvou let poté, co se pacient ze svého stavu zotavil, byla však léčba antidepresivy více účinná než psychoterapie s frekvencí jednou měsíčně.
Vědci uvedli, že problematika depresí v této věkové skupině je odlišná, neboť staří lidé mají jiné obavy než mladí (strach ze smrti, ztráty blízkých a přátel, zhoršující se mentální funkce), a proto vyžadují specifický přístup.
Zdroj:
New York Times on line
Vědci z Montefiore Medical Center v Bronxu zjistili, že pro starší osoby, které se zotavily z deprese jsou pro prevenci relapsu onemocnění lepší antidepresiva než samotná psychoterapie. Výsledky studie vědci uveřejnili v časopisu The New England Journal of Medicine.

Vládou financovaná studie ukázala, že nejlepší cestou pro vyléčení deprese u pacientů starších 70 let je kombinace léků a psychoterapie. Po dobu dvou let poté, co se pacient ze svého stavu zotavil, byla však léčba antidepresivy více účinná než psychoterapie s frekvencí jednou měsíčně.

Antidepresiva chybějící látky přímo nedodávají...

7. listopadu 2011 v 21:21 | ADMIN webu
  • Antidepresiva pomáhají vytvořit rovnováhu na těch neuronech v mozku, kde je při depresi nedostatek působků. Antidepresiva chybějící látky přímo nedodávají (nic "cizího" se Vám do mozku nedostane), ale svým působením mohou urychlit jejich tvorbu či zvýšit jejich nabídku tam, kde je to potřeba.




  • Proto také jejich efekt není okamžitý, ale zpravidla se objeví za 3 - 6 týdnů podávání. Antidepresíva jsou nenávykové léky, nehrozí tedy rozvoj závislosti ani abstinenční příznaky po jejich vysazení.


  • Návykovými léky jsou naproti tomu většinou ty, po kterých často sáhnete, aniž byste si toto riziko uvědomovali (například Diazepam, Oxazepam, Neurol, Xanax, Rivotril, Lexaurin, Nitrazepam, Rohypnol, Rudotel a řada dalších). Na rozdíl od antidepresív navíc tyto léky nesnižují utrpení, neřeší depresi a nezkracují její délku.






Zneužívání léků je častější než závislost na nich...

7. listopadu 2011 v 21:15 | ADMIN webu
Zneužívání léků je častější než závislost na nich, už proto, že existuje mnoho léků, které se zneužívají, ale nevyvolávají závislost. Pro diagnózu zneužívání léků je podstatné to, že důsledkem toho došlo k zdravotnímu poškození. Může se jednat o poškození tělesné (např. hepatopatie) nebo duševní (např. úzkostné stavy při pokusu vysadit dlouhodobě podávané benzodiazepiny).


Některá rizika zneužívání léků
* Předávkování. * Vyšší riziko interakce s jinými léky, alkoholem, tabákem nebo chemikáliemi v zevním prostředí. * Vyšší riziko vedlejších účinků včetně např. poškození jater nebo ledvin. * Netypické a komplikované průběhy onemocnění. * Vyšší riziko úrazů a pádů, zejména při zneužívání tlumivých léků. * U některých léků riziko vzniku závislosti a souvisejících komplikací v různých oblastech života. * U některých léků se po vysazení objevují odvykací obtíže. * Sociální rizika. Sem patří rodinné a pracovní problémy, nižší produktivita, pacienti zneužívající léky zatěžují zdravotnické služby zvýšenou potřebou lékařské péče.
Léky vyvolávající závislost
Jsou v zásadě vyjmenovány v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10, kódy F1 až F9). Patří sem zejména léky, které obsahují opioidy (např. kodein), sedativa a hypnotika a stimulancia (např. efedrin nebo pseudoefedrin). Mezi látky vyvolávající závislost patří také alkohol, nikotin, kanabinoidy i další látky. Nebezpečnost léků vyvolávajících závislost je z hlediska jednotlivce i společnosti větší, než je tomu u následující skupiny.

Zneužívání léků nevyvolávajících závislost
Kromě výše uvedených látek bývají zneužívány i jiné léky, v tom případě se podle Mezinárodní klasifikace nemocí hovoří o "zneužívání látek nevyvolávajících závislost" (kód F55). Sem patří zejména některé psychoaktivní látky jako antidepresiva a dále projímadla, nesteroidní antirevmatika, antacida, bylinné a lidové léky, hormony (např. anabolika) a vitaminy. Anabolika mohou vést k zastavení růstu, poškození jater, cév, srdce. Zvyšují také riziko mozkové příhody a působí negativní změny osobnosti.
Další rizikovou skupinou jsou nesteroidní antiflogistika. Tato skupina látek je zvláště nebezpečná lidem s vředovou chorobou. Kombinace nesteroidních antirevmatik s alkoholem poškozuje játra ještě více než samotný alkohol a pronikavě zvyšuje krvácení do trávicí trubice. K možným vedlejším účinkům patří i alergické kožní reakce, poruchy krvetvorby, jater a ledvin. U osob zneužívajících nesteroidní antiflogistika je riziko vedlejší účinků podstatně vyšší než v běžné populaci.
Prevence zneužívání léků - snižování dostupnosti
Jedná se o významnou skupinu preventivních strategií. Snadná dostupnost některých návykových léků vedla v různých zemích a dobách k pronikavému zvýšení počtu lidí, kteří je zneužívali. Vázání návykových nebo jinak rizikových látek lékařským předpisem je proto žádoucí. U léků vyvolávajících závislost, které lékař předepisuje, je třeba jasně vymezit dávkování i dobu, po níž má pacient lék užívat. Je také třeba pacienta upozornit na riziko vzniku závislosti a zdůraznit, aby dávku i dobu užívání striktně respektoval. Zvláštní opatrnost je potřebná u lidí závislých na alkoholu a jiných látkách, kde může návykový lék spustit recidivu závislosti, a to i závislosti na jiné látce.
Prevence zneužívání léků - pozitivní alternativy
Následující přehled si nečiní nárok na úplnost, jsou to spíše příklady, které mají povzbudit tvořivý přístup lékařů. Je nám také jasné, že v určitých situacích nemá lékař jinou možnost než použít návykový nebo jinak rizikový lék.
Alternativy k látkám vyvolávajícím závislost
Opiáty. Aplikace opiátových analgetik může zakrýt diagnosticky cenné symptomy a snížit motivaci pacienta ke kauzální léčbě. Například. stomatologický zákrok je efektivnější než pouhá aplikace analgetik pro odontogenní bolest. Lze uvažovat i o bezpečnějších postupech při léčbě bolesti. Ty zahrnují např. místní aplikaci tepla nebo chladu a další fyzioterapeutické postupy, relaxační techniky, používání místně působících derivancií, využívání ortopedických a jiných pomůcek. Prospěšná bývá i psychoterapie, zejména pokud je silně zastoupena psychogenní komponenta bolesti. Důležitá bývá úprava životního stylu.
V případě antitusik lze použít bezpečnější alternativy než látky obsahující kodein. Předejde se tak retenci hlenu a dalším vedlejším účinkům, k nimž patří i zácpa nebo útlum dechového centra. Kašel je také vhodnou situací pro krátkou intervenci pro závislost na tabáku, protože pacient bývá za této situace motivovanější.
Sedativa. Podle britské Royal College of Psychiatrists by se benzodiazepiny neměly podávat déle než jeden měsíc, aby se předešlo vleklým obtížím při jejich vysazování. Úzkost lze mírnit kognitivně-behaviorální psychoterapií, fyzickou aktivitou, relaxačními technikami a zvládnutím relevantních sociálních či pracovních dovedností. Lze také sáhnout k relativně bezpečným lékům, jako hydroxyzin (Atarax), nebo použít některá úzkost mírnící antidepresiva.
Hypnotika. Poruchy spánku často souvisejí s nepravidelným způsobem života nebo s napětím. Alkohol a některé léky zhoršují kvalitu spánku. Místo nich je možné doporučovat např. dodržování "fialové hodiny", tj. hodiny před spaním, kdy by se měl člověk věnovat klidným a příjemným záležitostem. Účinné jsou také relaxační techniky. Nahrávky některých relaxačních technik jsou zdarma na adrese www.drnespor.eu. Je také třeba varovat před nápoji obsahujícími kofein po 17. hodině a jídlem po 19. hodině. Kromě jiného pomáhá i přiměřená tělesná aktivita během dne, klidné prostředí, vhodná teplota v ložnici a psychoterapie.
Stimulancia. Podávání stimulancií u dětí s ADHD (hyperaktivita s poruchami pozornosti) nevede k vyššímu riziku závislosti na psychoaktivních látkách, ale naopak ho snižuje.
Podání pseudoefedrinu jako sympatomimetika k dekongesci nosní sliznice má i četné kontraindikace (hypertenze a další kardiovaskulární nemoci, hyperthyreóza, glaukom, diabetes, hypertrofie prostaty nebo těhotenství). Pseudoefedrin v lécích se často zneužívá jako surovina k výrobě pervitinu. Navíc pseudoefedrin neléčí příčinu nemoci, ale pouze poněkud mírní její příznaky. Za vhodnější lze považovat přiměřený odpočinek, inhalace, někdy antihistaminika a dezinficiencia a výplach solnými roztoky (Vincentka atd.). Doporučíme také nekouřit a nezdržovat se v suchých nebo zakouřených prostorách. V případě chronických problémů lze podle okolností uvažovat i o chirurgickém řešení.
Příklad interakce lékaře s pacientem, který žádá předpis léku s budivým účinkem, protože se chystá na dovolenou s vysokohorskou turistikou: "Tyto léky vám předepsat nemohu, protože mají značná rizika. Mohou vyvolat závislost a působí dvoufázově. Po odeznění účinku se zase dostavuje těžký útlum. Pod jejich vlivem navíc často lidé jednají ukvapeně a nerozumně. Místo dopingu vám doporučuji rozumnou opatrnost."
Alternativy k některým látkám nevyvolávající závislost
Nesteroidní antiflogistika (NSA). Nefarmakologické alternativy k mírnění bolesti viz výše. NSA někdy laici používají k mírnění kocoviny po alkoholu, a tak se poškozují. Lékař zde namísto toho doporučí doplnit šetrným způsobem minerály a tekutiny, dostatečný odpočinek a zdrženlivost.
Antidepresiva se nehodí k léčení krátkodobých poruch nálady, protože jejich účinek obvykle nastupuje až po 2 až 4 týdnech podávání. Depresivní rozlady mírní i relaxační techniky, tělesná aktivita (ta navíc usnadňuje navození relaxace - po skončení cvičení se pacient snáze uvolní). Vhodná bývá kognitivně-behaviorální psychoterapie. Doporučíme také využívání služeb telefonické pomoci. Za depresi bývají někdy zaměňována i jiná onemocnění, např. hypofunkce štítné žlázy nebo závislost na alkoholu u žen. Ženy totiž často pití tají a přicházejí s depresivní symptomatologií. Ta ovšem souvisí s jejich závislostí a při abstinenci mizí i bez antidepresivní terapie.
Projímadla. Místo nich lze doporučit dostatek tělesného pohybu, prospěšná bývají cvičení, která vedou k hlubokému dýchání a při nichž se stlačuje břicho. Pomáhá i dostatečný příjem vody, masáž břicha, vytvoření defekačního reflexu (např. po probuzení nebo po snídani), dostatek vlákniny ve stravě a využívání bezpečnějších možností, než jsou kontaktní laxantiva (např. lněné semeno).
Hormony (např. anabolika). Podle údajů z literatury velká část osob zneužívajících anabolika pochází z obtížných sociálních a rodinných poměrů. Lidé zneužívající tyto látky by měli být proto náležitě vyšetřeni. Při vysazování anabolik se mohou objevit deprese, manické projevy a sebevražedné tendence. Používá se podpůrná psychoterapie, někdy jsou potřebná i antidepresiva či antipsychotika. Sexuální poruchy se léčí ve spolupráci s endokrinology. V prevenci je důležité snižování dostupnosti těchto látek. Rodiče by měli děti chránit před ctižádostivými trenéry nebo funkcionáři. Ke zvyšování zdatnosti je vhodné doporučit hodnotnou výživu, potravinové doplňky a zdravý způsob života.
Vitaminy. Pacienty je třeba informovat o tom, že nadměrný přísun vitaminů nijak neprospívá, případně lze poskytnout informace o doporučených denních dávkách a obsahu vitaminů v běžných potravinách.
Krátce o léčení závislosti na lécích
Odvykací stavy po benzodiazepinech. Život ohrožující stavy mohou vyvolat odvykací stavy po vysokých dávkách benzodiazepinů a jiných tlumivých látek. Hrozí zde mimo jiné epileptické záchvaty a psychotické stavy. Doporučuje se nejprve převést pacienta na odpovídající dávku diazepamu. Vzhledem k dlouhému poločasu vylučování se po diazepamu vytvoří stabilnější hladina, a sníží se tak riziko komplikací. Odvykací stavy po vysokých dávkách ohrožují život. První den se podá ke stabilizaci stavu diazepam v dávce, kterou pacient přijímal před léčbou (nebo ekvivalent dávky, jestliže byla užívána jiná látka této skupiny).
Následující den se dávka redukuje o 30 % a pak každý další den o 5 % původní dávky. Odvykací stav provázený úzkostí nastává i po terapeutických dávkách benzodiazepinů. V tom případě se doporučuje podle stavu prvních 50 % původní dávky vysadit rychle, dalších 25 % pomaleji a posledních 25 % ještě pomaleji. Literatura přesné časové údaje neuvádí, postupuje se individuálně a bere se v úvahu schopnost jednotlivých pacientů tolerovat zejména úzkostnou symptomatologii, která je zde běžná.
Při léčbě odvykacích stavů po benzodiazepinech se používají kromě postupného vysazování i jiné postupy, jako je např. podávání gabapentinu v dávce 3x 300 mg (maximálně do 1800 mg denně). Tento preparát s sebou ale nese vysoké riziko vedlejších účinků. Další patrně bezpečnější možností je podávání karbamazepinu. Při ambulantní léčbě je např. možné podávat karbamazepin dva týdny před úplným vysazením benzodiazepinů. Začíná se dávkou 200 mg 2x denně, dávku lze zvyšovat až na 800 mg. V této léčbě se pokračuje ještě 1-2 týdny po vysazení benzodiazepinů.
Odvykací stavy po nebenzodiazepinových hypnotikách. V případě vysokých dávek zneužívaných léků a hrozí-li při odvykacích obtížích epileptický záchvat, nasazujeme krátkodobě diazepam, i když má tato léčba svá rizika, zejména nebezpečí vzniku souběžné závislosti na více látkách.
Další možností je podávání antiepileptik (viz výše). Odvykací stavy po opiátech. Při léčbě lze použít krátkodobě např. buprenorfin v dávce 2x denně, např. 2 mg, případně 4 mg 1x denně. Při rychlé detoxifikaci stačí podávat buprenorfin např. 4 dny, existují ale také delší detoxifikační schémata. (Poznámka: Buprenorfin se rovněž podává při dlouhodobé substituční léčbě u závislých na opiátech, a to i v podstatně vyšším dávkování.) Buprenorfin se nasazuje až po propuknutí odvykacích příznaků, protože je to agonista - antagonista a u opiáty intoxikovaného závislého by mohl vyvolat odvykací stav. Odvykací stav po vysazení buprenorfinu je relativně slabý, trvá ale déle než odvykací stav po krátkodobě působících opiátech.
Stimulancia. Po odeznění intoxikace stimulancii nastává často útlum, to je ovšem více projev spánkového dluhu a vyčerpání a obvykle nevyžaduje léčbu. Antipsychotika mají jistá rizika při akutní intoxikaci. Podání antipsychotik při psychotických projevech po odeznění intoxikace je ale plně indikováno.


Důležitost krátké intervence
Krátkou intervenci by měli provádět lékaři všech klinických oborů. Jak název říká, krátká intervence zabere jen málo času a u zneužívání léků může být často postačující intervencí, která předejde rozvoji závislosti. Při krátké intervenci se používají zejména následující postupy: Posouzení stavu, informace pacientovi o výsledku, jasné doporučení. Například údaje z literatury svědčí o efektivitě krátké intervence ze strany praktického lékaře, spočívající v jasné radě benzodiazepiny postupně vysadit. Motivační rozhovor. Ten se vede nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek je možné pacientovi pomoci, aby si lépe uvědomil rizika psychoaktivních látek a výhody toho, když problém s nimi překoná.
O posilování motivace podrobněji jinde. Předání svépomocného materiálu. Příručky pro závislé na psychoaktivních látkách jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu. Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci, kam se lze obrátit v případě náhlé krize (linky důvěry, centra krizové intervence apod.). Práce s rodinou je důležitá proto, že rodina disponuje mocnými motivačními nástroji.
Například řada žen přichází na odvykací léčbu hlavně proto, že jim s ohledem na závislost odmítali svěřovat děti nebo vnoučata. Aktivní předání znamená, že doporučující zařízení pacientovi předjedná návštěvu na specializovaném pracovišti, případně že ho k této návštěvě někdo doprovodí, např. příbuzný, zdravotní sestra nebo sociální pracovnice. O nabízení pozitivních alternativ, jako jsou relaxační techniky, psychoterapie, fyzikální terapie atd., viz výše. (www.drnespor.eu, www.youtube.com/drnespor)

autor: MUDr. Karel Nešpor, CSc. t.č. - oddělení léčby závislostí, PL Bohnice
zdroj: www.zdn.cz





Tricyklická antidepresiva

5. února 2009 v 23:14 | ♥Naposledy.cz♥

Souhrnné informace

Antidepresiva v současném lékovém názvosloví reprezentuje skupina léčiv primárně indikovaných v léčbě endogenních depresí. Byla prokázána jejich účinnost i při léčbě panických poruch, posttraumatických stresových poruch, bipolární deprese, neuropatických bolestí, poruch příjmu potravy a enurézy. Mechanismus antidepresivního účinku těchto léčiv není doposud zcela objasněn, společnou vlastností je inhibice biogenních aminů na nervových zakončeních. Převážná většina antidepresiv je vázána na plazmatické proteiny v krevní cirkulaci. U některých léčiv antidepresivního působení není zcela jednoznačné terapeutické rozmezí hladin koncentrací v biologickém materiálu, popř. je diskutabilní (viz.Tab. 1.). Antidepresiva představují chemicky různorodou skupinu látek, přičemž lze pozorovat některé společné struktury u jednotlivých skupin antidepresiv. Významná je jejich toxicita a interakce s ostatními léčivy.

Antidepresiva jsou často označována jako první-, druhá- a třetí-generace antidepresiv závislá na roku vývoje, zvláštní skupinu tvoří inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Z názvoslovného a historického pohledu lze antidepresiva rozdělit na:
  • první-generace tricyklických antidepresiv a inhibitory MAO (monoaminooxidásy) - inhibice zpětného vychytávání serotoninu a/nebo noradrenalinu, inhibitory MAO inhibují metabolismus těchto biogenních aminů.
  • druhá-generace antidepresiv - chemicky strukturálně heterogenní skupina léčiv antidepresivního účinku, inhibují zpětné vychytávání biogenních aminů.
  • inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) - vykazují menší toxicitu oproti první a druhé skupině antidepresiv a jsou poměrně dobře snášena pacienty.
  • třetí-generace antidepresiv - taktéž chemicky strukturálně heterogenní skupina léčiv vykazující obdobné vlastnosti s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Tab. 1. Vybrané farmakokinetické vlastnosti antidepresiv
(toxikologická laboratoř OC J.G.Mendela Nový Jičín)

Léčivot1/2 (hod)VD (l/kg)aktivní metabolitterapeutické rozmezí (mg/l)
Amitriptylin9-466-36nortriptylin0,11-0,25*
Amoxapin9-14
8-hydroxyamoxapin0,2-0,60*
Bupropion10-2127-63hydroxybupropion0,025-0,1
Citalopram25-3512-16desmethylcitalopram0,04-0,1
Clomipramin15-629-25desmethylclomipramin0,2-0,8*
Desipramin12-2824-60-0,115-0,25
Doxepin9-259-33nordoxepin0,15-0,25
Fluoxetin26-22012-42norfluoxetin0,2-0,9*
Fluvoxamin2325-0,02-0,4
Imipramin6-289-23desipramin0,2-0,35*
Maprotilin27-5016-32-0,2-0,6
Mirtazapin13-344,5N-desmethylmirtazapin
Nefazodon2-50,5m-Cl-phenylpiperazin, hydroxynefazodon0,3-0,5
Nortriptylin18-5615-23-0,05-0,15
Paroxetin7-373-28-
Protroptylin54-19815-31-0,1-0,2
Sertralin2625desmethylsertralin
Trazodon6-130,8-1,5m-chlorophenylpiperazin0,8-1,6
Trimipramin16-4017-48desmethyltrimipramin0,1-0,3
Venlafaxin57,5o-desmethylvenlafaxin0,25-0,5*

  • *platí pro celkovou koncentraci antidepresiva a jeho aktivního metabolitu
  • t1/2 biologický poločas
  • VD distribuční objem

Toxicita antidepresiv

Přestože léčiva antidepresivního účinku jsou chemicky heterogenní skupinou, obdobné projevy toxicity lze pozorovat u všech skupin antidepresiv. Přitom platí, že nejtoxičtější vlastnosti pozorujeme u první generace tricyklických antidepresiv.
Tricyklická antidepresiva blokují neuronální absorpci neurotransmiterů. Mechanismus účinku není kompletně zcela znám, ale předpokládáme jejich úlohu ve změně presynaptické a postsynaptické odpovědi neurogenních aminových receptorů. Antimuskarinový efekt tricyklických antidepresiv je odpovědný za vedlejší účinky pozorované u terapeutických koncentrací léčiv i u toxických projevů. Tento efekt zahrnuje tachykardii, snížení gastrointestinální motility, sucho v ústech, hyperpyrexii, rozšíření zornic a retence moče, přičemž efekt je silně závislý na dávce antidepresiv. Manifestace CNS při intoxikaci antidepresivy se může měnit od mírných projevů, vzrušení a třes, až po delirium a kóma. Kardiovaskulární toxicita těchto léčiv je jednou z hlavních příčin úmrtí při intoxikacích. Jedná se o život ohrožující stavy vyžadující sledování vitálních funkcí a intenzivní terapii. Tricyklická antidepresiva inhibují vstup Na+ v sodíkových kanálech myokardu, čímž dochází ke snížení vodivosti a kontraktility. Výsledkem je arytmie, jejich anticholinergní a sympatomimetický účinek (inhibice vychytávání katecholaminů) také přispívá k dysrytmii. V časném stadiu intoxikace tricyklickými antidepresivy lze tedy pozorovat přechodnou hypertenzi, která souvisí se zvýšenou koncentrací biogenních aminů. V pozdějším stadiu se srdeční výkon snižuje, kombinovaný s α-adrenergní blokádou dochází k hypotenzi. Při závažných intoxikacích smrt často nastává následkem arytmie nebo hypotenze. Kardiotoxická manifestace se obvykle projeví do 24 hodin od požití, není výjimkou pozorovat projevy toxicity již hodinu od požití. Léčba intoxikací antidepresivy je převážně symptomatická.

Laboratorní vyšetření

Antidepresiva lze vyšetřit v krvi i moči s ohledem na jisté farmakologické zvláštnosti v metabolismu těchto léčiv.
  1. po orálním podání dochází k rychlé absorpci z gastrointestinálního traktu, přičemž nejvyšší koncentrace se v krvi objeví za 2- 12 hodin,
  2. všechna antidepresiva jsou vysoce lipofilní a mají velký distribuční objem, přičemž metabolizace je řízena jaterním systémem izoenzymů cytochromu P 450,
  3. metabolity těchto léčiv (hydroxylované či demethylované) jsou povětšinou aktivní,
  4. toxicita antidepresiv je významná,
  5. koncentrace nad 0,45 mg/l bývá asociována s toxickými projevy, koncentrace větší než 1 mg/l představují život ohrožující,
  6. z interpretačního hlediska je důležitá informace související s bodem 2: u akutních intoxikací je koncentrace v játrech vyšší než k krvi, proto stanovení v krvi nemusí být vždy užitečným vodítkem pro diagnostiku intoxikací.
  7. na základě četných lékových interakcí je nutné monitorovat léčbu pacientů léčených antidepresivy.

Praktická hlediska při výběru antidepresiva:Přehled nejvíce užívaných antidepresiv:

5. února 2009 v 23:09 | ♥Naposledy.cz♥
  • Spektrum nežádoucích
  • Vliv léku na životní styl pacienta - (agitace / útlum)
  • Schéma dávkování
  • Komorbidita s jinými psychiatrickými nemocemi
  • Komorbidita s tělesnými nemocemi
  • Zkušenosti s předchozím antidepresivem
  • Věk nemocného
  • Riziko předávkování / intoxikace
  • Očekávání pacienta a lékaře
Přehled nejvíce užívaných antidepresiv:

. Tricyklická a tertracyklická antidepresiva (TCA)
Nežádoucí účinky:
- kardiovaskulární působení
( prodloužení srdečního vedení)
- způsobují celkovou sedaci
- obstipace
- xerostomie
- poruchy mikce
- poruchy akomodace
- vedou k přírůstku na váze
- u starých pacientů rozvoj demence

Zkrácený přehled
  • amitriptylin (Amitriptylin)
  • dosulepin (Prothiaden)
  • klomipramin (Anafranil, Hydiphen)
  • maprotilin (Ludiomil)
  • imipramin (Melipramin)
  • nortriptylin (Nortrilen)
Efekt léčby lze očekávat do 3. týdne
B. Selektivní blokátory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI)
Charakteritika: málo nežádoucích účinků,většinou v prvních dnech podávání
- nauzea
- cefalea
- někdy přechodný nárůst úzkosti či tremoru, může se vyskytnout neklid
- SSRI mohou způsobit poruchy ejakulace u mužů,
mohou vést k poklesu sexuální apetence u mužů i žen.
U nemocných se suicidálními rozvahami mají SSRI kromě antidepresivního
působení nejméně dvě podstatné výhody.
  • svým serotoninergním efektem působí antisuicidálně (snižují impulsivitu)
  • pokud by se nemocný rozhodl pro sebevraždu cestou předávkování SSRI,
  • pak samotným SSRI (neužitým v kombinaci s jiným lékem) není možné úspěšně suicidovat.
Nejmenší riziko interakcí s dalšími léky vykazují citalopram a sertralin
Antidepresivní efekt SSRI nastupuje během druhého týdne podávání
K výrazné redukci depresivní symptomatologie dochází do 4-6 týdnů
Plnou úzdravu lze očekávat do 8 týdnů
Zvyšování dávky po 2-3 týdnech léčby, pokud se původní dávka jeví jako nedostatečná
Zkrácený přehled
  • citalopram (Seropram, Citalec)
  • fluoxetin (Prozac, Deprex, Portal, Deprenon)
  • fluvoxamin (Fevarin) je mírně tlumivý-podávat večer
  • paroxetin (Seroxat)
  • sertralin (Zoloft)
  • escitalopram (Cipralex)
    • - méně tlumivý než citalopram
    • - méně parasympatikolytických účinků
    • - u seniourů , u poruchy ren. a jaterních fcí poloviční dávka
    • - příznivě i u úzkostných poruch
C. Serotoninoví agonisté a inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu(SARI)
Charakteritika nežádoucích účinků
- sedace
- rozmazané vidění
- sucho v ústech
- závratě
- ortostatická hypotenze

Zkrácený přehled
  • trazadon (Trittico)
    • anxiolytický
    • malý přírůstek naváze
    • příznivé ovlivění sexuality
D. Blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu
(SNRI)
Charakteritika nežádoucích účinků:
- velafaxin - nutné kontroly TK (dochází k zvyšování)
- častější nežádoucí účinky než u SSRI(GIT,KAR-VAS)
- nekombinovat s IMAO
- pozvolné vysazování ( cca75mg/týden)
Zkrácený přehled
  • venlafaxin (Efektin,Argofan,Elify,Lafaxon,Mollome)
    • silný účinek u rezistetních depresí
    • úzkostné poruchy
    • algické stavy
    • perimenopauza
    • neovlivňuje vodivost myokardu
  • milnacipran (Ixel,Dalcipran)
E. Dopaminergní a noradrenergní antidepresiva
(NDRI)
Zkrácený přehled
  • bupropion SR (Wellbutrin SR)
    • stimulující
    • příznivé účinky na sex
    • malý přírůstek na váze
    • odvykání kouření (Zyban)
    • nevhodný pro úzkostné stavy
    • nepodávat u epilepsie.mozk.poškození
F. Noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva
(NaSSA )
Zkrácený přehled
  • mirtazapin (Remeron,Esprital,...)
    • rychlý nástup účinku ( RemeronSolTab)
    • anxiolyticky
    • sedace
    • malé účinky na sex
    • přírůstek váhy
G. Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Zkrácený přehled
  • IMAO-A
    • moclobemid (Aurorix)
  • IMAO-B
    • selegelin (Cognitiv,Jumex,Apo-seleg...)
        • Alzheimerova choroba,Parkinsonova choroba
        • dietní opatření

Zdroj:Klikni !

Antidepresiva jsou přípravky, které při opakovaném podávání odstraňují nebo zmírňují dlouhodobě špatnou, smutnou nebo rozmrzelou náladu.

5. února 2009 v 23:06 | ♥Naposledy.cz♥
Antidepresiva jsou přípravky, které při opakovaném podávání odstraňují nebo zmírňují dlouhodobě špatnou, smutnou nebo rozmrzelou náladu. Nemocný si někdy nestěžuje na zhoršenou náladu nebo další příznaky, které doprovázejí depresi (neschopnost radovat se, pesimismus, svalování viny za všechno zlé na sebe, neschopnost rozhodování, poruchy spánku, zpomalený intelektuální výkon), ale má spíše pocit únavy a vyčerpání.

Z volně prodejných prostředků jsou dostupné standardizované a nestandardizované třezalkové extrakty, které mají prokázaný antidepresivní účinek.

Způsob účinku extraktu z třezalky je založen na specifickém zabránění odbourávání určitých látek vmozku, což vede ke zvýšení jejich koncentrace a postupnému zlepšování deprese. Je zajímavé, že podobný způsob účinku má několik chemicky připravených léků.

Antidepresivní účinek některých léčivých přípravků obsahujících extrakt z třezalky byl v minulosti zkoumán a porovnáván s jinými chemicky připravenými antidepresivy.

Většina těchto kontrolovaných klinických studií nezjistila významnější rozdíly, i když jsou k dispozici též údaje o malé účinnosti některých konkrétních přípravků. Při podávání extraktů z třezalky se současně nesmí podávat některá další antidepresiva (ze skupiny tzv. SSRI) a některé léky používané po transplantacích.


Antidepresivní účinek extraktů z třezalky nastupuje během 14 dnů podávání. Již po krátké době se však projevuje účinek zklidňující. Třezalkový extrakt je vhodný pro léčbu lehčích forem deprese nebo jen poruch spánku a usínání.


Případy, které je nutno konzultovat s lékařem:
  • opakované, pravidelné podávání nevede kvymizení obtíží do 3 měsíců,
  • závažná deprese,
  • podání dětem,
  • těhotenství a období kojení.

třezalkový extrakt

Charakteristika: Extrakt z nati třezalky (Hyperici herba) obsahuje naftodiantrony (hypericin, pseudohypericin) a jejich biosyntetické prekurzory, které se mění na cyklické sloučeniny působením světla. Tyto látky mají mírný antidepresivní a anxiolytický účinek. Antidepresivní účinek se obvykle dostavuje až po 10-14 denním podávání.

Použití: Používá se především jako mírné sedativum a antidepresivum, dále se používá při pocitech napětí, úzkosti, strachu, rozladách nejrozmanitějšího původu, depresi, nervozitě a neklidu.


Kontraindikace: Při přecitlivělosti na obsahové látky přípravku. Dále podání u závažných depresí. Podání dětem mladším 12 let. Podání v těhotenství a v období kojení. Během podávání se nedoporučuje slunění pro možnost zvýšení účinku ultrafialového záření. Opatrnosti je třeba při současném podávání léků metabolizovaných játry (antiretrovirové léky, ciclosporin, digoxin, některá perorální kontraceptiva, theophylin, warfarin). Důsledkem interakce je možné snížení/zvýšení terapeutické účinnosti léčivého přípravku.

Nežádoucí účinky: Nevolnost, zvracení, alergické reakce, možnost zvýšení citlivosti na sluneční záření (svědění, zčervenání až popálení).


Dávkování: Obvyklá dávka extraktu ztřezalky (uváděná jako množství hypericinu) pro dospělé a mladistvé starší 12 let je 0,25-0,3 mg (tj. 1 potahovaná tableta, dražé nebo tobolka) 3krát denně, v případě potřeby je možné dávku zdvojnásobit. V případě obtíží s usínáním 0,25-0,6 mg (tj. 1-2 potahované tablety, dražé nebo tobolky) na noc před spaním.

Délka terapie bez porady s lékařem: Je-li užíván k tlumení obtíží trvajících nejvýše 4-6 týdnů a v případě, že se potíže nezhoršují, lze pacientovi doporučit informovat lékaře až při nejbližší návštěvě.

Zdroj:Klikni !

Díky objevu antidepresiv, je možné deprese velmi úspěšně léčit.

5. února 2009 v 23:03 | ♥Naposledy.cz♥

Farmakoterapie

Díky objevu antidepresiv, je možné deprese velmi úspěšně léčit. Antidepresiva zvyšují koncentrace neurotransmiterů (zejména serotoninu a noradrenalinu) mezi neurony a tak normalizují patologický stav, který je při depresi přítomen.

Užívají-li se tak, jak jsou předepsána, k prvnímu zlepšení příznaků deprese může dojít už za 2 - 3 týdny od začátku podávání (právě tyto první 2-3 týdny jsou nejkritičtější z hlediska spolupráce pacienta, protože v tomto období se ještě většinou nedostaví účinek antidepresiv, naopak se ale mohou objevit případné nežádoucí účinky léků).


K úplnému vymizení příznaků dojde obvykle za 6 - 12 týdnů od zahájení léčby. K zabránění návratu deprese je ale nutné antidepresiva užívat ještě po dobu dalších 4 - 9 měsíců, i když se pacient již cítí zdráv. U určitých forem depresivních onemocnění, především u periodicky se opakujících depresí, se mohou antidepresiva podávat i delší dobu.

Antidepresiva mohou předepisovat i praktičtí lékaři a léčba tohoto onemocnění už není dávno "výsadou" psychiatrů. Psychiatři jsou pochopitelně zapotřebí tam, kde standardní terapie selže.


Dnes se při léčbě deprese používají antidepresiva tzv. vyšších generací (zejména léčiva označovaná jako SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Tato léčiva jsou bezpečnější než antidepresiva první generace, která se užívala zhruba od 60. let (tzv. tricyklická antidepresiva).

Psychoterapie

Léčbu antidepresivy je účelné doplnit psychoterapií. Dnes se velmi často používá tzv. kognitivně- behaviorální terapie. Tato terapie kombinuje dva postupy - kognitivní (poznávací) terapie se zaměřuje na myšlení pacientů a "opravuje" jejich negativní myšlenky, terapie behaviorální se pak zaměřuje na depresivní jednání pacienta, které se rovněž snaží omezit.

Zdroj:Klikni !

Co byste měli vědět, užíváte-li antidepresiva?

5. února 2009 v 23:01 | ♥Naposledy.cz♥
Pokud jste se s vaším lékařem dohodli na léčbě antidepresivy, pak můžete k úspěchu léčby přispět při dodržení těchto pravidel:
  • Užívejte antidepresiva tak jak vám doporučil lékař.

  • Antidepresiva obvykle začínají působit po jednom až dvou týdnech užívání , někdy to trvá o něco déle. Pokud necítíte žádný efekt ani po čtyřech až šesti týdnech, sdělte to svému lékaři. Upraví Vám dávkování nebo změní medikaci.

  • Antidepresiva někdy způsobují nevolnost. Obvykle postačí užívat lék současně s jídlem. Pokud pocítíte toto nebo jiný vedlejší účinek, sdělte to svému lékaři. Nepřestávejte lék brát sám.

  • Nepřerušujte užívání v případě, že se cítíte lépe. Podle WHO (Svět zdravotnická organizace) by antidepresiva měla být užívána po dobu alespoň šesti měsíců, aby měla dlouhodobě pozitivní efekt. Jestliže máte pocit, že se již delší dobu cítíte lépe, sdělte to svému lékaři, než přestanete lék užívat.

  • Moderní antidepresiva nezpůsobují závislost ani pokud jsou brána po delší období ani když lékař doporučí jejich užívání po dobu delší než šesti měsíců. Pokud je léčba ukončena příliš brzy, nebezpečí, že se deprese navrátí, může stoupnout.

  • Nekombinujte různá antidepresiva bez porady s lékařem, neboť se jejich účinky mohou vzájemně ovlivňovat. Pokud jsou vám předepsány další léky nebo si je kupujete sami (bez předpisu) v lékárně, je důležité informovat lékárníka nebo lékaře, že užíváte antidepresiva.

  • Pokuste se udržovat společenské kontakty a pěstovat své záliby. Rozhovor s blízkým přítelem nebo členem rodiny, cvičení a sport, mohou podstatně napomoci ve vaší léčbě.

  • Pěstujte co nejčastěji venkovní aktivity. Cvičení a procházky na čerstvém vzduchu vám pomohou zlepšit náladu.
Zdroj:Klikni !

Antidepresiva lze rozdělit do dvou základních skupin, které se liší svým mechanismem účinku

5. února 2009 v 22:59 | ♥Naposledy.cz♥
Antidepresiva lze rozdělit do dvou základních skupin, které se liší svým mechanismem účinku:

1. Inhibitory monoaminooxidázy (MAO) se pro svůj desinhibiční účinek také označují jako thymoereti­ka. 2. Inhibitory zpětného příjmu neurotransmiterů (inhibitory zpětrného příjmu neurotransmiterů (RUI NT) se také označují jako thymoleptika; dnes se dále dělí podle přednostně zablokovaného přenosu základních neurotransmiterů noradrenalinu, serotoninu event. dopaminu.
Podobně jako u neuroleptik se při léčbě antidepresivy projevuje příznivý terapeutický účinek až za 1-3 týdny, což lze vysvětlit adaptačními pochody v neurotransmisi v CNS. Terapie deprese musí být komplexní a zahrnuje i psychoterapii. Velmi silné deprese s psycho­tickými příznaky a anxiozitou vyžadují kombinovanou léčbu, kdy se k antidepresivu přidávají i neuroleptika a anxiolytika. Pro udržení normálního stavu a zábraně "přesmyknutí" do manické fáze se pou­žívají stabilizátory nálady (lithium, novodobá antiepileptika).

Inhibitory enzymu monoaminooxidázy (MAO) (inhibitory MAO) se původně označovaly jako thymoeretika (nyní se tento název používá pro neselektivní látky). Antidepresiva s tímto mechanismem účinku spadají do několika skupin, a modernější skupiny látek blíže specifikují mechanismus působení: RIMA jsou reverzibilní inhibitory podtypu A MAO (MAOA).
Inhibitory zpětného příjmu neurotransmiterů prvé generace se označují jako thymoleptika, a jejich hlavními představiteli jsou antidepresiva, které mají tricyklickou strukturu (TCA). Existují lát­ky, které blokují zpětný příjem několika NT, a látky, které blokují transport jen jednoho nebo dvou NT. Podle toho se mění spektrum účinku i nežádoucích účinků látek s odlišnou schopností blokovat "reuptake" NT. Pro odlišení těchto látek se často používá označení jako antidepresiva druhé a třetí generace. Nyní se však častěji v ná­zvu skupiny uvádí přímo ovlivňovaný NT: SSRI je selektivní seroto­ninový "reuprake" inhibitor a SNRI je inhibitor příjmu serotoninu a noradrenalinu.

Inhibitory MAO (Thymoeretika)
Thymoeretika ("energizéry") jsou antidepresiva, jejichž mechanis­mem působení je inhibice enzymu MAO, který rozkládá monoami­ny. Inhibitory MAO ovlivňují především ty orgány, kde jsou účinné sympatomimetické aminy a serotonin.
Inhibitory MAO užívané již po léta v terapii deprese jsou ireverzi­bilními (suicidálními) inhibitory; rozložením podané látky se enzym natrvalo zničí, což vede k nahromadění všech katecholaminů.
Z neselektivních inhibitorů MAO se používají tranylcypromin a ni­alamid. Tyto látky "projasňují" depresivní náladu především zvýše­ním obsahu serotoninu v CNS a aktivují psychomotoriku zvýšením koncentrace noradrenalinu a dopaminu. Mohou mít řadu nežádou­cích účinků, a je nebezpečné je kombinovat se sympatomimetiky a je­jich prekursory. Indikací IMAO jsou především deprese (anhedonic­ké - neschopnost pociťovat radost, involuční a atypické, rezistentní na jinou léčbu) a dále obsedantně-kompulzívní, panické a fobické poruchy. Podávání IMAO u starších pacientů je zdůvodněno tím, že s věkem narůstá aktivita MAO. Mají také hypotenzivní a analgetické účinky.

V poslední době byly objeveny izoenzymy MAO: MAO-A deami­nuje noradrenalin, adrenalin a serotonin, MAO-B fenylethylamin a benzylamin; dopamin, tyramin a tryptamin jsou společným substrá­tem pro oba izoenzymy. Selektivním inhibitorem MAO-B je selegilin, který se užívá především jako antiparkinsonikum. V poslední době se mu přisuzuje i efekt zlepšující kognitivní funkce (užití jako prevence Alzheimerovy choroby).

Reverzibilní inhibitory MAO-A (RIMA)
Moklobemid je představitelem této skupiny látek. Je dobře snášen zvláště staršími pacienty a někdy je terapeuticky úspěšnější než jsou tricyklická antidepresiva. Užívá se i u tzv. dystymií (špatná nálada).

Látky blokující zpětný příjem neurotransmiterů
Hlavními představiteli antidepresiv blokujících zpětný příjem neurotransmiterů jsou látky, které mají tricyklickou strukturu (TCA). Spektrum účinku i nežádoucích účinků těchto látek je odlišné podle jejich schopnosti blokovat "reuptake" určitého NT. Tyto poznatky vedly k zavedení mnoha skupin látek, které se podle ovlivňovaného neurotransmiteru označují jako SSRI, NaSSA aj.
Imipramin je prototypem tricyklických antidepresiv; mezi další základní TCA patří desipramin, amitriptylin a nortriptylin.

Jako antidepresiva 2. generace se označují látky, které mají účinky jako TCA, ale působí méně anticholinergně, antihistaminově a antiadrenergně. Mezi antidepresiva dalších generací se počítají SSRI, SNRI a NaSSA, které jsou účinné i u některých rezistentních pacientů a dále mají i některé zvláštní indikace.

Tricyklická antidepresiva (Thymoleptika)
Látky této skupiny (antidepresiva 1. generace) se považovaly za látky prvé volby při léčbě depresí. Mají však řadu nežádoucích účinků, které vyplývají z působení anticholinergního, antihistaminového a antiadrenergního.

Nežádoucí účinky
1) Blokáda muskarinových acetylcholinových receptorů: ospalost, suchost sliznic, tachykardie, nejasné vidění pro poruchu akomodace, zácpa, retence moče, zvýšení nitroočního tlaku (zhoršení glaukomu), poruchy paměti, delirantní stavy.
2) Blokáda histaminových H 1 receptorů: útlum CNS, hypotenze, zvýšená chuť k jídlu.
3) Blokáda alfa 1 adrenergních receptorů: posturální hypoten­ze, závratě, reflexní tachykardie, třes, poruchy erekce a ztráta libida, útlum CNS.

Kontraindikace
Látky této skupiny se nesmějí podávat současně s inhibitory MAO, při glaukomu, hypertrofi i prostaty, u anginy pectoris, infarktu myokardu a při těžkém jaterním nebo ledvinovém poškození.
Hlavními představiteli látek této skupiny jsou:

Imipramin je prototypem tricyklických antidepresiv a slouží jako standard pro srovnávání účinnosti dalších látek. Má široké spektrum účinnosti; příznivě ovlivňuje jak úzkostné, tak utlumené depresivní stavy. Kromě toho má i slabší účinky antianxiozní. Nástup účinku je mezi 5. až 10. dnem léčby.

Desipramin (desmethylimipraminum, norimipraminum) je deme­tylovaný derivát imipraminu, který má rychlejší nástup účinku; působí také dezinhibičně (budivě). Proto se používá jen u utlumených forem depresivních stavů. Velké opatrnosti je třeba u pacientů s epi­lepsií v anamnéze.

Amitriptylin je antidepresivem, které má sedativní i anxiolytické působení s rychlým nástupem účinku. Podává se u úzkostných depre­sí. Působí značně tlumivě, a proto je nejvhodnější podávání večerní. Lze ho užít k zesílení působení analgetik, včetně morfinu.

Nortriptylin (desmethylamitriptylinum, noramitriptylinum, nor­triptylinum) se stejně jako desipramin vyznačuje rychlým nástupem dezinhibičního účinku.

Z dalšich antidepresiv této skupiny lze uvést lofepramin (má malé nežádoucí účinky; jeho hlavním metabolitem je desipramin) a klomi­pramin (clomipraminum - má rychlejší nástup léčebného efektu než jiné látky této skupiny a lze ho podat i parenterálně). Dosulepin je syntetická látka české provenience, která má účinek jak antidepre­sivní, tak anxiolytický. Kromě depresí úzkostných je indikován jako pomocné léčivo při terapii psychosomatických chorob a u algických syndromů.

Antidepresiva s nižšími nežádoucími účinky (2. generace)
Látky této skupiny mají účinky jako tricyklická antidepresiva, ale působí méně anticholinergně (kromě maprotilinu), antihistaminově a antiadrenergně. Proto je lze podávat i pacientům s glaukomem, hypertrofií prostaty a ICHS.
Jejich indikacemi jsou deprese primární i somatogenní, dále de­prese farmakogenní (po reserpinu, alfa-metyldopě, klonidinu, korti­koidech aj.) i deprese projevující se pouze somatickými příznaky, které se dříve označovaly jako deprese larvované.
Terapeutický účinek látek této skupiny se dostavuje převážně již v 1. týdnu podávání. Pro malé nežádoucí účinky jsou určeny pro tera­pii pacientů, u nichž jsou kontraindikována tricyklická antidepresiva, a u pacientů vyššího věku.

Do této skupiny se řadí: Viloxazin je jedno z prvních antidepresiv s pozměněnými účinky. Dibenzepin lze užít u většiny depresivních stavů a zvláště u geriatrických pacientů. Maprotilin má účinky po­dobné amitriptylinu; může způsobit epileptické záchvaty a zhoršit suicidální pokusy. Mianserin blokuje presynaptické receptory; od jeho účinků byl odvozen mirtazapin (viz níže).
Selektivní inhibitory "reuptake" serotoninu - SSRI

Do této skupiny antidepresiv (3. generace) patří látky s různou chemickou strukturou, které mají jako společnou vlastnost selektivní inhibici zpětného vychytávání serotoninu z neuronálních synapsí. Mohutnost této blokády je nejvyšší u paroxetinu a citalopramu, nej­nižší u fluoxetinu. Fluoxetin a paroxetin částečně blokují i zpětné vy­chytávání noradrenalinu a dopaminu a proto mají oproti fluvoxami­nu a citalopramu mírné budivé působení. Všechny látky této skupiny postrádají sedativní a anticholinergní účinky, nejsou kardiotoxické a nepotencují účinek alkoholu. SSRI jsou indikovány u všech depre­sivních stavů, zvláště pak tam, kde je přítomna výrazná úzkost a sui­cidální úvahy. Dalšími indikacemi jsou těžké obsedantní a panické stavy, mentální anorexie, bulimie, ale i patologické hráčství.

Jednou z prvých zavedených látek této skupiny byl trazodon.
Do této skupiny patří: citalopram, fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin a sertralin. Dále se sem řadí reboxetin a bupropion.

Při svých přednostech mají SSRI (kromě vysoké ceny) jedno rizi­ko, tj. vyvolání tzv. serotoninového syndromu, s GIT příznaky (boles­ti břicha, nadýmání, průjem), neurologickými (třes, dysartrie, ataxie), psychiatrickými (zrychlené myšlení až zmatenost), kardiovaskulární­mi (tachykardie, hypertenze) aj.
Inhibitory "reuptake" serotoninu a noradrenalinu (SNRI)

V poslední době byly do terapie depresí zavedeny látky, které selektivně inhibují zpětný příjem 5-HT a NA. Používají se jak u de­presí, tak úzkostných stavů a psychomotorické agitace. Jejich výho­dou je rychlý nástup účinku, působení i u rezistentních stavů a malé nežádoucí účinky, protože netlumí cholinergní, adrenergní a histami­nergní účinky. Hlavními představiteli jsou venlafaxin a milnacipran.

Antidepresiva se zvojeným serotoninovým účinkem - SARIS
Tyto látky kromě inhibice zpětného příjmu serotoninu mají i an­tagonistické účinky na 5-HT2 receptorech. Označují se také jako DSA ("double serotonin antidepresants"). Hlavním představitelem je nafazodon, který tvoří přechod k mirtazapinovému účinku. Jeho účinnost je podobná jako u SSRI, ale lépe ovlivňuje úzkost.

Antidepresiva s dalším mechanismem účinku
Mirtazapin je nově dostupné účinné antidepresivum s komplex­ním mechanismem účinku. Struktura látky je podobná mianserinu; má řadu výhodných vlastností, jako jsou rychlý nástup účinku, dlou­hodobý efekt i malé nežádoucí účinky. Mechanismus účinku je podmíněn několika efekty: 1) Látka blokuje presynaptické α 2 receptory, což vede k zesílenému vylučování jak noradrenalinu na adrenergních neuronech (plus zesílení noradrenergní neurotransmise), tak i sero­toninu na serotonergních receptorech (tento efekt je dán kombinací působení noradrenalinu na serotonergní neuron i inhibicí α 2 receptorů na zakončeních těchto neuronů); 2) Látka dále blokuje ze tří přítomných serotoninových receptorů dva (5-HT 2 a 5-HT 3 ); tím se zesiluje účinek serotoninu na 5-HT 1 receptorech a zároveň jsou oslabeny nežádoucí účinky dané stimulací zbylých dvou receptorů. 3) Stimuluje 5-HT 1 receptory. Protože nemá téměř žádnou anticho­linergní aktivitu, nemá prakticky žádný vliv na kardiovaskulární sys­tém.

Tianepin je antidepresivum a anxiolytikum, které na rozdíl od jiných látek naopak zvyšuje příjem serotoninu do nervových zakončení; jeho antidepresivní účinek je proto vlastně překvapivým ná­lezem a pravděpodobně je dán snížením reaktivity osy hypofýza-kůra nadledvin na stres. Profilem svého terapeutického účinku je přibližně uprostřed mezi sedativními a aktivujícími antidepresivy a díky příznivým účinkům na obsedantně kompulzivní účinky je blízký účinkům SSRI. Má jen zanedbatelné anticholinergní účinky, nezvyšuje tělesnou hmotnost a nevede k prolaktinemii. Je málo toxický.

Hyperici tinctuta (extrakt z třezalky v kombinaci s dalšími fytofar­maky, je látka u níž se uvádějí antidepresivní účinky, jejichž mecha­nismus není znám, a rovněž průkaz o její účinnosti nebyl dostatečně potvrzen.

Zdroj:Klikni !
 
 

Reklama